Interview du pr. Constant Burg par le Concours Médical du 15 octobre 1974
L'Inserm fête cette année son dixième anniversaire. Pouvez-vous rappeler quel est son rôle et préciser sa situation actuelle ?Après la guerre, l'essentiel des efforts du Gouvernement français, en matière de recherches, a porté sur la physique, la chimie et les mathématiques. Depuis 1964, les choses ont changé. L'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a été créé par la transformation de l'Institut national d'hygiène (INH), par Raymond Marcellin, Ministre de la Santé, sur la proposition du professeur Georges Mathé, son conseiller technique. La recherche biomédicale est alors devenue prioritaire au sein de l'enveloppe recherche du Gouvernement.
L'Inserm a de multiples responsabilités, détaillées dans son statut, mais qui peuvent se résumer à deux missions essentielles :
- la première, assurer le développement de la recherche biomédicale ;
- la seconde est une mission plus générale, d'information du Gouvernement et, plus particulièrement, de notre Ministre de tutelle, sur l'état de santé de la population française. Cette dernière est généralement ignorée par la plupart des chercheurs et de nos collègues hospitalo-universitaires.
La France vous paraît-elle bien placée sur le plan international, tant en matière de recherche fondamentale que clinique ?
Il faut d'abord préciser qu'il est nécessaire de dissocier la qualité des soins dispensés par les médecins français et la recherche biomédicale ; ce n'est pas nécessairement la même chose. En ce qui concerne la qualité des soins, je suis mal placé pour donner un avis, mais il existe un consensus général pour considérer qu'elle est d'un niveau exceptionnellement élevé.
Situer la recherche biomédicale française sur le plan international est une chose difficile ; globalement, je dirais même impossible. La recherche biomédicale française s'étant développée très rapidement au cours des dernières années, elle s'est forcément développée de manière très inégale. Nous avons, à l'Inserm, des secteurs comme le cerveau ou les glandes endocrines où manifestement nous nous situons dans un peloton qui comprend l'Angleterre, l'Allemagne et que l'on peut ranger immédiatement après les Etats-Unis. D'autres secteurs, au contraire, sont extrêmement peu développés quantitativement, particulièrement dans des domaines comme la physiopathologie de la dent ou celle de la peau, bien que nous ayons quelques personnalités brillantes dans ce domaine.
La position de l'Inserm en matière de recherche fondamentale et de recherche clinique est un peu une question piège, mais je crois qu'il est indispensable de la poser et d'y répondre clairement - et quand je dis nous, je pense que j'exprime à la fois la position de la Direction scientifique, de l'ensemble des commissions spécialisée et du Conseil scientifique. La recherche biomédicale va de la biologie infra-moléculaire à la bio-socio-pathologie, en passant par la biologie et par la recherche clinique, l'exploration fonctionnelle, les essais thérapeutiques et l'épidémiologie . Dans ce vaste éventail, nous nous efforçons de respecter un équilibre aussi rigoureux que possible entre la recherche dite fondamentale et la recherche clinique, recherche clinique qui recouvre à la fois la physiopathologie, l'exploration fonctionnelle, les essais thérapeutiques et l'épidémiologie. Je crois qu'il serait extrêmement grave de laisser s'établir un déséquilibre entre ces deux grands secteurs, recherche clinique et recherche fondamentale, car l'expérience montre que la recherche fondamentale coupée de la recherche clinique risque, très rapidement, de s'orienter plus ou moins vers des problèmes ésotériques et, inversement, la recherche clinique coupée de la recherche fondamentale risque de devenir une recherche très superficielle et n'aboutissant pas à des résultats importants.
La place faite à la recherche médicale par le Gouvernement, notamment sur le plan budgétaire, est-elle suffisante ?
Depuis 1964, chaque année, nous avons eu des augmentations budgétaires extrêmement importantes. En 1970, le budget de l'Inserm était de l'ordre de 11 milliards d'anciens francs et il sera, pour 1975, au voisinage de 27 milliards ; quelle que soit l'érosion monétaire, ces deux chiffres traduisent l'ampleur de l'effort du Gouvernement en faveur de la recherche biomédicale. Dans le cadre des mesures nouvelles prévues au budget de 1975 qui est un budget d'austérité, il faut relever la création de 100 postes de chercheurs et techniciens pour l'Inserm, alors que pour l'ensemble de l'enveloppe recherche, il n'a été créé que 300 postes.
On dit généralement qu'il existe deux manières de couler une entreprises publique ou privée, en lui accordant un taux annuel de croissance nul ou supérieur à 12%. Or, nous obtenons régulièrement entre 15 et 20%, et nous nous portons bien.
Des réalisations peuvent-elles être entreprises sur le plan européen pour palier en partie l'insuffisance des crédits qui peuvent être dégagés pour la recherche ?
La recherche biomédicale se caractérise par deux points qui, à mes yeux, paraissent particulièrement importants. Tout d'abord, quelle que soit notre bonne volonté et je crois que la bonne volonté des chercheurs biomédicaux est totale, nous n'arrivons
pas à faire tout ce que nous devrions faire. Et cela est peut-être moins un problème de crédits de fonctionnement ou d'équipements qu'un problème de potentiel humain disponible. Deuxième caractéristique, la recherche biomédicale débouche directement sur des résultats qui entraînent des conséquences sur le plan de la collectivité. Je vais même plus loin, il existe des problèmes - je pense par exemple aux handicaps d'origine congénitale ou périnatale, et peut-être aux problèmes du 3è âge -, qui ne peuvent être résolus que par la recherche biomédicale. Ce qui fait que le développement de notre secteur est particulièrement important.Pour essayer de faire face à ces difficultés, les Anglais, les Allemands, les Suédois, les Belges, les Hollandais, les Danois et nous-mêmes essayons de voir dans quelle mesure il serait possible de mettre en commun notre potentiel scientifique afin d'en tirer un meilleur parti, d'obtenir davantage de résultats et plus rapidement. Nous avons pris l'habitude de nous réunir tous les six mois pour confronter nos programmes de recherche et, dans certains secteurs, une coordination a pu être établie. Cependant, il ne faut pas se leurrer car, si la volonté de coordination existe au niveau des différents organismes de recherche, elle ne se traduira dans les faits que si elle part de la base, c'est-à-dire du chercheur lui-même, du directeur de laboratoire lui-même. Actuellement, notre grand souci est de motiver ceux-ci pour la coopération internationale et ce n'est pas une chose facile.
Les retombées de la recherche française sur le plan du traitement des maladies vous paraissent-elles intéressantes ?
Nos chercheurs, dans leur ensemble, qu'ils travaillent dans le domaine de la recherche fondamentale ou dans celui de la recherche appliquée, sont préoccupés des retombées de leurs recherches. Nous ne sommes absolument pas un organisme qui mène des recherches ésotériques, mais un organisme qui mène des recherches en vue d'améliorer les conditions de vie de l'homme qu'il soit sain ou qu'il soit malade. Ces retombées sont extrêmement diverses, de toute natures, malheureusement difficilement chiffrables.
Tout d'abord', bien des décisions prises par le Gouvernement en vue d'améliorer la distribution des soins ou la prévention, sont les conséquences des travaux de l'Inserm. Ainsi, dans le domaine de la périnatalité, nous avons, avec la Direction générale de la santé (DGS), mené une enquête sur 10 000 naissances afin de situer les facteurs responsables de la prématurité et d'un certain nombre de handicaps d'origine congénitale ou périnatale. Il est bien évident que les informations ainsi obtenues se traduiront par un certain nombre de mesures de prévention. Autre exemple, l'affaire du talc Morhange : un certain nombre de pédiatres, parisiens et provinciaux - et il faut rendre hommage à la qualité médicale de ces hommes - avaient découvert des accidents mortels chez des nourrissons, sans pouvoir en définir la cause. Des chercheurs de l'Inserm, avec le concours du service central de la pharmacie et du laboratoire de santé, ont pu établir en huit jours que les morts observées étaient dues au talc Morhange et à la présence dans celui-ci d'hexachlorophène en concentration anormale. Je crois que ce délai de huit jours est une chose tout à fait remarquable et je puis vous dire que l'obtention d'une information dans un délai aussi rapide a fait l'admiration de la Food and Drug Administration américaine.
Dans le domaine du diagnostic, la contribution de l'Inserm est également considérable. Je me limiterai à deux exemples : le premier porte sur un type de maladies assez rares dues à des malformations de la molécule d'hémoglobine. L'un de nos laboratoires a découvert toute une série d'hémoglobines anormales et, de ce fait, a introduit dans le champ de la pathologie autant de maladies nouvelles. Celles-ci sont peut-être rares mais, dans ce domaine, c'est un laboratoire de l'Inserm qui pour un grand nombre de pays sert de référence. Pour le second, vous savez quelle a été la contribution extraordinaire des dosages radioimmunologiques au diagnostic, plus particulièrement en matière de dosage des hormones polypeptidiques ; il est notoire qu'un grand nombre de ces dosages ont été mis au point dans nos laboratoires.
Je ne m'étendrai pas sur les greffes rénales, sur la découverte du système H L A et de la dialyse rénale où les équipes de l'Inserm ont joué un rôle fondamental.
Enfin, quelques mots sur les recherches relevant du domaine de la contraception. Les travaux actuellement menés sur les récepteurs utérins des hormones stéroïdes sexuelles laissent envisager, dans un avenir très proche, de nouvelles méthodes de contraception. Vous avez là un exemple typique des activités de l'Inserm, où la recherche la plus fondamentale (et je puis bien vous assurer que celle ci l'est) vise à déboucher sur des résultats concrets et pratiques dont toute la collectivité profitera.
Les praticiens se sentent souvent très éloignés des actions de recherche, or en réalité ils doivent y participer dans certains domaines. Quels sont ceux qui retiennent particulièrement l'attention de l'Institut ?
Je suis extrêmement heureux de cette question sur le rôle du médecin praticien dans la recherche car ce rôle existe et je crains qu'il ne soit, en fait, totalement méconnu. Personnellement, je situe l'action du médecin dans la recherche sur trois plans tout à fait distincts : le premier concerne tous les médecins praticiens qui ont à signer un certificat de décès. Les informations que nous obtenons sur l'état de santé de la population et sur les causes de mortalité proviennent, pour une très grande part, de ces certificats de décès. Et je souhaiterais rappeler ici à l'ensemble du corps médical que ces certificats de décès sont entièrement couverts par le secret médical, que les informations ne peuvent pas sortir du corps médical et que la qualité de ces informations peut avoir des conséquences extrêmement importantes au niveau des décisions que le Gouvernement peut être amené à prendre dans le domaine de la prévention ou de la distribution des soins .
Le deuxième est un peu plus particulier et exige un certain volontariat. L'enquête sur les 11 000 naissances dont la presse s'est fait l'écho en est un excellent exemple : à partir de cette enquête, nous avons obtenu des informations capitales tout à fait nouvelles, qui se traduiront par un certain nombre de décisions dans un proche avenir. Une telle enquête ne peut être menée sans le concours le plus total des médecins praticiens, des infirmiers, des sages femmes, de l'ensemble de la profession médicale.
Enfin, un dernier point concerne tous les médecins sans exception, ce sont les accidents thérapeutiques. En France, les médicaments ne sont mis sur le marché qu'après un nombre de précautions absolument considérable ; malheureusement, il peut toujours arriver que certains effets secondaires n'apparaissent pas tout de suite au cours des essais thérapeutiques. Ces accidents secondaires sont des accidents presque toujours rares, exceptionnels, et il n'est pratiquement pas possible d'en avoir connaissance si le médecin praticien qui est quotidiennement confronté à ces problèmes ne les porte pas à la connaissance des Pouvoirs publics soit par le canal de structures récemment mises en place, comme le comité de pharmacovigilance, soit en s'adressant directement au service central de la pharmacie ou à l'Inserm.
Cela pose le problème de l'information du médecin praticien. Celle-ci vous paraît-elle importante ? Est-elle suffisante ?
L'information du médecin praticien en matière de recherche biomédicale est un problème au même titre que l'information de l'ensemble de la population. En effet, la recherche biomédicale coûte cher, elle est financée par l'Etat, c'est-à-dire par la collectivité, c'est-à-dire par l'impôt de chacun et la moindre des choses, sur le plan de la morale et de l'honnêteté, est de rendre compte de ce que l'on fait avec cet argent, et il est difficile de rendre compte au contribuable autrement qu'en l'informant.
D'autre part, je voudrais souligner une chose qui me paraît absolument fondamentale, c'est qu'il ne peut pas exister de dichotomie entre la médecine de soins et la recherche. Nous sommes, en fait, une collectivité d'hommes et de femmes dont le but commun est d'améliorer les conditions de vie de l'homme sain et de contribuer le plus possible à la guérison du malade. De ce fait, une circulation de l'information dans les deux sens, entre ceux qui dispensent les soins et ceux qui font la recherche, me paraît indispensable, ne serait ce que pour créer un climat de confiance entre ces deux branches d'une même collectivité.
Je terminerai, cependant, en disant que, à nos yeux, à nous Inserm, l'information du médecin praticien nous paraît tout à fait insuffisante. Peut-être sommes-nous responsables, peut-être ne faisons nous pas assez d'efforts, peut-être aussi le médecin praticien ne se passionne-t-il pas assez pour les efforts de recherches effectués dans son pays ? Je crois que, globalement, nous devons améliorer notre information réciproque et des efforts comme ceux qui sont faits par le Concours Médical me paraissent tout à fait méritoires et doivent être soulignés.
Pourquoi, si l'Inserm fonctionne bien, a-t-il paru nécessaire d'en modifier les statuts, avec le décret du 9 mai 1974 ?
A l'issue des événements de mai 1968, il a paru indispensable au Gouvernement de procéder au changement des statuts de l'Inserm. Les élections de nouveaux membres des commissions scientifiques intervenues début 1969 ont fait entrer dans les organes de conseils et de décisions toute une série de personnalités remarquables. Celles-ci ont été à l'origine d'une politique extrêmement courageuse et efficace et, avec des statuts jugés « à revoir », elles ont fait un excellent travail, au point que certains, et j'en suis peut-être, peuvent penser aujourd'hui que ce changement prévu par le Gouvernement en 1968 n'était plus aussi indispensable qu'il le paraissait à cette époque.
A quoi correspondent la diminution du nombre des commissions et le renouvellement complet de leurs membres ?
Le changement du nombre des commissions scientifiques spécialisées de l'Inserm est un problème qui a soulevé des débats passionnels. En fait, deux thèses étaient en présence. La première, et c'était la mienne, visait à créer un très grand nombre de commissions, environ 25, peut-être même 30, chaque commission recouvrant un domaine extrêmement limité de la recherche biomédicale, de façon à n'avoir, au sein de chaque commission, que des spécialistes du domaine. L'inconvénient de cette solution, outre le très grand nombre de commissions créées, était la très grande disparité entre ces différentes commissions. En effet, le nombre de chercheurs qui travaillent dans le domaine du cancer est relativement élevé, alors que ceux qui s'occupent d'obstétrique peuvent se compter sur les doigts d'une main.
L'autre thèse était de créer des commissions suffisamment équilibrées pour que chacune d'entre elles ait à traiter à peu près le même volume d'affaires et de problèmes. C'est la deuxième thèse qui a prévalu et je ne pense pas qu'il soit possible de dire si l'une est meilleure que l'autre. Quoi qu'il en soit le Ministre de la santé a prévu l'évolution des choses et il a toute possibilité de créer à chaque instant de nouvelles commissions s'il le juge nécessaire. Si l'on tient compte de l'esprit des textes, cela veut dire que, dès qu'une discipline couvrira un effectif d'environ 100 chercheurs, tout naturellement, une nouvelle commission sera créée.
Pour ce qui concerne le renouvellement complet de leurs membres, il s'agit là d'une des recommandations du Conseil scientifique, qui traduit un comportement très à la mode actuellement, comportement qui laisse penser que, lorsque l'on change les hommes, les choses vont mieux ensuite.
Cela dit, un renouvellement est indispensable. Un renouvellement complet et brutal était-il la meilleure solution ? Je ne le pense pas. Il aurait été préférable de trouver une solution permettant de changer tous les deux ans la moitié des membres des commissions existantes. Cependant, les processus électoraux à l'Inserm sont devenus extrêmement lourds, compliqués et soulevant des passions considérables, de sorte que nous avons reculé devant cette solution, qui aurait été probablement la meilleure.
L'équilibre institué entre chercheurs à plein temps et hospitalo-universitaires est-il un facteur d'efficacité ?
L'équilibre entre chercheurs du corps statutaire et hospitalo-universitaires est une innovation de ces statuts et je dois dire que c'est une innovation particulièrement
Importante. En effet, la recherche biomédicale est composée de personnalités dont certaines ont le statut de chercheurs et d'autres celui d'hospitalo-universitaire ou
d'universitaire. Or ces deux groupes, qui appartiennent à la même collectivité scientifique mais relèvent de statuts différents, obéissent aux lois sociologiques habituelles, lois qui veulent que tout groupe humain a une tendance naturelle à affirmer son entité
propre, aux dépens de celle des autres, tout comme dans une famille où chaque enfant a tendance à s'affirmer aux dépens de ses frères et soeurs.C'est pour éviter que ces conflits, naturels, n'aboutissent à des situations regrettables, que le Gouvernement a souhaité cet équilibre. C'est une originalité profonde et fondamentale du statut de l'Inserm.
Qu'attendez-vous de la création d'intercommissions ?
La création des intercommissions a soulevé des passions tout à fait injustifiées. Celles-ci ont été créées pour une raison extrêmement précise, qui est la suivante : lorsque vous créez une commission, elle a naturellement tendance à défendre ses intérêt, propres, c'est-à-dire la discipline scientifique des membres qui la composent. Or, si le développement de la recherche biomédicale me parait avoir été excellent au cours des dix dernières années, il a été cependant très inégal. Dans certains secteurs, il a été remarquable, dans d'autres, au contraire, les lacunes sont importantes. Nous ne pouvons pas combler ces lacunes avec les commissions statutaires, pour les raisons sociologiques évoquées plus haut. Pour résoudre ce problème, le Gouvernement a introduit cette notion d'intercommissions, qui seront des commissions dont les membres seront élus pour les 2/3 par les commissions statutaires, et nommés pour 1/3 par la Direction générale de l'Inserm. Le seul but objectif est de promouvoir des secteurs insuffisamment développés de la recherche biomédicale. A ce titre, dès le budget 1975 , il est prévu de créer des intercommissions en dermatologie, en obstétrique, en odontologie, en audiologie et en ophtalmologie, domaines où nous pensons qu'un effort majeur doit être entrepris. Bien entendu, cet effort s'étendra sur plusieurs années, sur une période de l'ordre de six ans environ.
Quels sont les problèmes qui retiennent votre attention de façon prioritaire ?
Le premier problème auquel notre société est confrontée est celui des handicapés physiques ou mentaux d'origine congénitale ou périnatale, problème auquel nous devons donner la priorité absolue.
Le 3è âge constitue également un problème majeur. Curieusement, il semble que l'augmentation de l'espérance de vie à laquelle nous étions habitués chaque année soit en train de se stabiliser. Il semblerait que nous ayons atteint un plafond. Ce qui veut dire qu'il va falloir faire un effort dans des domaines aussi variés que ceux des maladies dégénératives, des mécanismes fondamentaux du vieillissement etc. Je crois qu'il y a là une responsabilité importante pour la recherche biomédicale et un virage a été pris dans ce sens.
Je voudrais également évoquer le problème des sciences du comportement ou, plus exactement, les aspects biologiques du comportement. Il n'est pas impossible que des progrès dans ce domaine n'entraînent des retombées importantes en psychiatrie. D'autre part, je suis très troublé par les modifications profondes que l'on voit apparaître au niveau des morales traditionnelles. Toutes les valeurs anciennes dans lesquelles notre civilisation a baigné sont contestées et remises en cause. On voit apparaître nettement le besoin de redéfinir de nouvelles valeurs, de définir de nouvelles règles de vie . . . et pour ce qui me concerne, je pense qu'une meilleure connaissance des mécanismes du comportement humain, comme des facteurs qui en déclenchent tel ou tel type, pourrait nous être très utile dans ce domaine. Bien sûr, il s'agit là de problèmes à moyen et long termes les plus fondamentaux.
A plus court terme, nous avons d'autres préoccupations qui impliquent des solutions beaucoup plus immédiates et plus rapides, comme le développement de la toxicologie et de la pharmacologie clinique.
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