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| Entretien avec Jean Hamburger (1909-1992) (Jean-François Picard, 13 novembre 1990) |
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Voir aussi l'adieu à Jean Hamburger in Recherche & Santé, n° 50, avril - juin 1992
Comment expliquez-vous le déclin de la médecine française au début du vingtième siècle, monsieur Hamburger ?
Il ne s'agit pas vraiment d'un déclin mais plutôt d'un état
stationnaire à une époque où les autres pays progressaient. L'origine
de ce phénomène est relativement simple, sinon à dater, du moins à
comprendre. Au début de ce siècle, la médecine était purement
contemplative et consistait en une tentative de diagnostic et de
classification des maladies. On n'était pas disposé à appliquer aux
soins médicaux des techniques empruntées aux autres sciences, et en
particulier à la physique et à la chimie. Nos patrons examinaient leurs
malades avec art en développant avant tout les relations humaines. On
parlait alors beaucoup du colloque singulier entre le médecin et le
malade et la médecine apparaissait plus comme une science humaine que
comme une science. En revanche, un certain nombre d'autres pays, comme
les Etats-Unis ou l'Angleterre, moins attachés que nous à la clinique
et à la description - les Français disaient à ce moment-là "beaucoup
moins bons médecins"- se sont mis à utiliser dans l'étude des maladies,
l'explosion des connaissances et des techniques en physique et en
chimie... Cette infusion du progrès des autres sciences dans la
recherche médicale a permis un bond en avant dans la connaissance des
maladies. Mais surtout, elle a donné corps à la possibilité de les
guérir.
S'agissait-il d'un problème de génération ?
Il est vrai que la génération qui précédait la mienne, c'est à dire
celle de nos patrons, développait une attitude très méfiante, et même
négative, à l'égard de cette transformation de la médecine. En
comparaison avec nos aînés, nous avons beaucoup plus voyagé qu'eux, ce
qui nous a permis de comparer notre médecine aux autres. Ainsi, je me
souviens de mon premier retour des Etats-Unis, à la fin des années
1940. A l'époque, on voyageait en bateau, une traversée qui durait cinq
jours. On avait le temps de méditer. C'est en cette occasion que j'ai
pensé à la façon dont la médecine française pourrait redresser la barre
en utilisant son brillant passé clinique, ses techniques admirables
dans l'examen des malades. Par conséquent, je dirais qu'il
s'agissait moins d'un déclin de la médecine française que de la
naissance dans d'autres pays d'une nouvelle manière d'aborder la
médecine. Je crois que c'est dans ma génération que s'est faîtes la
prise de conscience de notre retard. En complétant sa méthode par
l'introduction de techniques scientifiques, notre médecine pourrait
trouver sa vocation personnelle et même parvenir à une supériorité
internationale dans domaines précis.
Vous faisiez partie des médecins qui avaient reçu une formation scientifique
Quand j'étais étudiant, les études de médecine ne comprenaient pas de
formation scientifique. Si on était intéressé par la recherche, il
fallait se former de son côté. Personnellement, j'ai eu la chance
d'avoir commencé par des études scientifiques avant de faire médecine.
En fait, j'étais en licence quand j'ai changé l'orientation de mes
études. À l'époque, je me trouvais dans un laboratoire de physiologie
où on faisait beaucoup de théorie sous la direction du professeur Louis
Lapicque. C'était un homme merveilleux qui s'intéressait uniquement à
la fibre musculaire et à sa jonction avec le nerf. Pendant un an, je
n'ai travaillé que sur cette question ce qui me frustrait d'autant plus
qu'il n'y avait aucune application aux théories de Lapicque. Après
avoir passé mon certificat de physiologie générale (1928), un beau
jour, un de mes amis étudiant en médecine me conduit à l'Hôtel-Dieu. Je
me suis dit que c'était ce que je voulais faire : continuer la
recherche scientifique, mais en liaison avec les applications, ·et j'ai
fait médecine. J'ai passé l'internat en 1931 et je suis devenu
l'assistant de Louis Pasteur-Valléry-Radot. C'était le petit-fils de
Louis Pasteur, il s'était intéressé aux maladies du rein dans le
service de Broussais où il était assistant. C'est donc PVR qui m'a mené
à la nephrologie. Après l'agrégation de médecine (1946), je suis devenu
chef de service à l'hôpital Necker (1949).
Où vous vous êtes consacré à la recherche, pourquoi ?
A l'époque, il était terrible de voir des gens atteint de néphrites
chroniques vivre une agonie épouvantable qui durait trois ou quatre
ans. C'est l'impuissance où nous étions de les guérir qui nous a poussé
vers la recherche. Au début des années 1950 à Necker nous avons
réalisé une première mouture du rein artificiel (avec un collègue
hollandais) et nous avons réalisé la première greffe avec tolérance
prolongée sur un petit maçon qui était tombé de son échafaudage. Nous
avons aussi beaucoup travaillé sur la réanimation, une discipline où
les Français étaient aussi en retard. J'avais, à l'époque, une attitude
que certains jugaient trop audacieuse. Je me souviens d'un collègue et
ami anglais me disant que je n'avais pas le droit de tenter des greffes
chez l'homme avant d'en avoir complètement compris les mécanismes.
Pourtant, c'est de cette façon que progresse la science médicale,
surtout s'il s'agit de maladies mortelles. Le praticien a alors le
droit de tout tenter, en l'occurrence, la morale consiste à avoir
toutes les audaces. Le cas des recherche sur les greffes illustre ce
point de vue. Au départ, les travaux se limitaient à sauver les
personnes dont un organe était détruit et on tenter d'empêcher le rejet
de l'organe greffé. C'est alors que toute une série de travaux éloignés
de la simple greffe ont bouleversé la médecine, l'immunologie,
l'explication des maladies auto-immunes par exemple, mais aussi les
problèmes d'histocompatibilité. La notion de prévention des maladies a
été complètement transformée par la découverte du HLA (Human
Leucocyte Antigene) qui permet de connaître les maladies auxquelles
chaque individu sera particulièrement exposé et celles auxquelles il
résistera. Les maladies qui étaient à l'origine de la greffe ont été
elles-mêmes comprises grace à la greffe, si bien qu'un certain nombre
de malades n'auront plus besoin de greffe.
Dans l'un de vos livre ( La puissance et la fragilité, essai
sur les métamorphoses de la médecine et de l'homme, Paris,
Flammarion, 1972) vous qualifiez les néphrites de "maladies des
matériaux"
Rappelez vous qu'au début du XIXème siècle, Laennec en inventant la
méthode anatomo-clinique, l'étude des lésions, avait donne une assise
confortable à la description des maladies infectieuses et
parsasitaires. Mais, à la fin des années 1940, on pouvait les soigner
(la tuberculose, la syphilis, etc.) grace à la découverte des
antibiotiques. Cependant il y a d'autres maladies que les maladies
infectieuses, les nephrites, le cardio-vasculaire, et ce concept de
maladie des matériaux cache peut être une situation révolutionnaire
dans l'histoire de la médecine, à savoir la disparition du concept de
maladie en tant qu'entité nosologique.
Vous avez été le pionnier des greffes de reins
En 1959, nous avions réussi l'une des premières transplantations
réussies entre jumeaux non identiques, l'autre l'étant par l'équipe de
John Merill à Boston. Mais c'est en France qu'a été réussie la première
allogreffe entre deux non-jumeaux le 12 février 1962. Il me semble
important de le rappeler alors que le prix Nobel vient d'être attribué
à deux Américains de Boston (J. D. Murray et E. Donnall Thomas pour la transplantation d'organes et de cellules humaines, 1990).
Au début des années soixante nous travaillions en contact permanent
avec eux et peut-être auraient-ils pu être les premiers à réaliser
l'allogreffe. Cependant, ils n'utilisaient pas la même technique que
nous, ne tenant pas compte du choix du donneur. Mais aujourd'hui, c'est
à eux que revient le prix tandis que je reçois les condoléances de mes
confrères... En fait, je n'avais pas compris qu'il fallait
publier ses résultats en Anglais pour faire une expérience de référence.
Vous avez aussi été l'un des promoteurs de la recherche médicale
Avec des débuts modestes. Tout de suite après la guerre, avec Pasteur Valléry Radot,
nous avons fondé une association de promotion de la recherche médicale
dont j'étais le secrétaire général. Nous avions pu la fonder grâce à un
stock de café que PVR avait ramené d'Amérique du Sud. Puis, au tout
début des années 1950, nous avons formé en quelque sorte un groupe de
jeunes révoltés pour réagir contre l'immobilisme intellectuel de notre
discipline, ce fut le club des 13. Je suis à l'origine de ce club avec mon ami Jean Bernard
et quelques autres. Nous étions persuadés de la nécessité de développer
un contact éclectique entre la recherche et la clinique.
L'Association Claude Bernard
L'Association Claude Bernard ne concernait la recherche que dans les
hôpitaux de l'Assistance publique, mais elle fonctionnait grâce à un
financement du Conseil général de la Seine qui était indépendant de
celui de l'A.P. Les débuts avaient été difficiles car nous émargions
directement sur le budget de soin de l'Assistance publique. Aussi, les
discussions avec le secrétaire général de l'A.P. chargé du budget
tournaient en rond. Il comprenait nos besoins, mais il ne recevait
d'argent que pour la clinique. Pour sortir de l'impasse, nous lui avons
proposé de constituer en une structure autonome au sein de l'Assistance
publique, dont le financement serait assuré séparément par le Conseil
de la Seine. L'idée a emballé l'administration de l'A.P. car elle lui
ôtait le poids du problème financier que nous représentions, en même
temps que les reproches des contrôleurs financiers à notre sujet. Dès
lors, nous avons pu créer quelques centres, puis élargir petit à petit
notre activité. Aujourd'hui, l'Association n'a plus la même importance
qu'à l'époque, mais elle conserve des activités très intéressantes
comme de payer des bourses à des chercheurs étrangers.
Le rôle de l'Institut national d'hygiène
Très important. L'INH était dirigé par Louis Bugnard,
un homme qui a eu un rôle fondamental dans le développement de la
recherche. A l'origine, l'INH n'avait pas en charge les problèmes de la
recherche médicale mais seulement de l'hygiène. Pourtant, Bugnard avait
tout de suite compris qu'il manquerait quelque chose à son institut
s'il ne s'intéressait pas à la recherche. Il a donc fait appel à un
certain nombre de gens comme moi pour créer les trois ou quatre
premières unités de recherche. En fait, il trichait en détournant
l'argent qu'on lui donnait pour l'INH, un organisme qui n'était pas
destiné à la recherche, pour installer des laboratoires ! Mais il avait
compris que cette distorsion de la définition première de l'INH était
nécessaire.
Vous avez participé au colloque de Caen (1956) pour
promouvoir le développement de l'enseignement et de la recherche
médicale
Effectivement, j'étais l'auteur du rapport sur la recherche médicale.
Mais l'idée de développer une recherche scientifique en médecine
faisait encore de nombreux septiques. Je me souviens du retour de Caen
à Paris en compagnie d'Eugène Aujaleu,
alors directeur général de la Santé au ministère. Il soutenait que rien
de ce que j'avais demandé dans mon rapport ne verrait jamais le jour!
Or, tout s'est fait, en particulier le rapprochement de la clinique et
de la recherche. On commençait alors à introduire des matières
scientifiques dans les études de médecine. Mais j'estimais que la
formation du médecin ne ne pouvait être identique pour tous. On ne
prépare pas un François Jacob
de la même façon qu'un médecin de campagne. Je me suis battu pour que
l'on introduise dans le cursus médical un enseignement scientifique
plus ou moins poussé selon les orientations.
L'Institut Necker
Je n'avais de cesse de mettre le développement de la recherche médicale
en application en suppliant les gouvernements successifs de construire
un institut où la recherche fondamentale côtoierait la clinique.
J'allais voir les ministres de la Santé qui me répondaient
invariablement que c'était une idée très intéressante et qu'ils
allaient nommer une commission pour en discuter. Un jour, un de mes
amis m'a conseillé d'aller présenter directement mon projet au
sous-secrétaire d'Etat aux Finances. Il s'agissait de Valéry Giscard
d'Estaing. Il m'a écouté, et contrairement aux ministres habituels, a
tout de suite compris de quoi il s'agissait. Finalement, il m'a
accordé le budget nécessaire, une somme d'un milliard, ce qui était
énorme à l'époque, pour construire un institut à l'hôpital Necker. J'ai
pu alors réaliser mon rêve, un bâtiment de douze étages dont quatre se
composaient de laboratoires et quatre autres consacrés aux soins des
malades et à leur hospitalisation. Pour couronner le tout, la cafétaria
était commune aux médecins cliniciens et aux chercheurs afin de leur
ménager un lieu de rencontre.
Vous avez ainsi rapproché la recherche fondamentale de la recherche médicale
Faire une distinction entre la recherche fondamentale et la recherche
clinique est une erreur. En réalité, la recherche médicale est le
complément de la recherche fondamentale et la période actuelle pourrait
se caractériser par un aller-retour permanent entre ces deux pôles.
Cela étant, j'estime que la recherche médicale n'est pas limitée à la
définition qu'en donne Philippe Lazar.
Elle comprend aussi une importante part de recherche clinique qui
réside dans l'observation des maladies, dans leur description et dans
leur classification. On n'attache pas assez d'importance à cet aspect
de la recherche qui fournit pourtant de précieux renseignements. Nous
avons développé cette recherche clinique en néphrologie à une période
où les différents pays ne connaissaient qu'une grande maladie
rénale : la néphrite chronique. Or, nous avons réussi à montrer qu'il
s'agissait en réalité de tout un ensemble de maladies très différentes
les unes des autres et cette capacité de las distinguer à amélioré la
thérapeutique. Mais cette nosologie, constitue la base de la recherche
fondamentale. En définitive, je ne crois pas qu'il y ait de différence
entre la recherche fondamentale et la recherche clinique.
Je vais prendre l'exemple de Jean-François Bach
pour illustrer ce propos. Dans le laboratoire que j'ai créé, et qu'il
dirige désormais, on fait de la biologie moléculaire la plus moderne
et, en même temps, on a des malades pour lesquels on a des problèmes
d'application. Quand J.-F. Bach est arrivé dans mon service à Necker,
en plus de son internat, il avait une très bonne formation
scientifique. Je lui ai donné le point de départ d'une recherche en
immunologie, inspiré par des problèmes cliniques. Pour des raisons
pratiques, nous avions besoin de mesurer la force des
immuno-supresseurs. Je lui ai proposé de partir des tests de sérums
antilymphocites et c'est comme cela que Mireille Dardenne et lui ont
mis au point le test d'inhibition de la formation de rosettes de
globules rouges étrangers autour des lymphocites (test de rosettes), ce
qui a débouché ensuite sur la découverte du lymphocite thymo-dépendant.
En résumé, pour moi, il n'y a pas de hiatus entre la recherche
fondamentale et la recherche clinique. Vouloir décrire séparément la
recherche fondamentale et la recherche clinique, c'est méconnaître le
phénomène important du XXème siècle.
Recherche libre ou recherche programmée ?
Je crois à la recherche libre. Ma position est le contraire de ceux qui
financent la recherche, que ce soit les pouvoirs publics ou des mécènes
privés. Les décideurs veulent une recherche définie à l'avance. Dès
lors qu'on leur propose un sujet de recherche précis, comme le
traitement du cancer du sein, ils sont d'accord pour vous fournir le
financement. A l'inverse, s'il n'y pas d'application directe (on
s'intéresse à telle partie du DNA) on ne trouve plus personne pour
payer. Mon expérience personnelle m'a montré qu'une recherche non
finalisée était plus riche en résultats. Le cas des recherche sur les
greffes l'illustre très clairement. Au départ, les travaux se
limitaient à sauver les personnes dont un organe était détruit en
empêchant le rejet. Et puis toute une série de travaux éloignés de la
simple greffe a bouleversé la médecine avec l'explication des maladies
auto-immunes.
L'Inserm
Je vous ai parlé de l'Association de promotion de la recherche médicale
que nous avions créé au lendemain de la guerre. Elle s'est transformée
beaucoup plus tard (en 1962) en Fondation pour la recherche médicale
qui imitait le principe des fondations étrangères et - s'agit-il d'une
coïncidence ? - à peine deux ans plus tard, le gouvernement créait
l'Inserm. Nous avons beaucoup poussé à la création de l'Inserm. Lorsque
Philippe Lazar a organisé la célébration des vingt-cinq ans de cet
institut, il est venu me demander d'y participer en tant que "membre
fondateur". Il considérait que les prises de position de Jean Bernard,
ou les miennes, entre autres, étaient à l'origine de la création d'un
institut de la recherche médicale. Et cela, à la suite de la création
de la Fondation pour la recherche médicale dont le but était moins de
récolter des fonds que de faire comprendre l'importance du
développement de la recherche pour la médecine. J'ai toujours pensé que
cette entreprise de mécénat qui nous précédait a fait réagir le
gouvernement qui a estimé qu'on ne pouvait pas laisser seulement le
privé s'en occuper. Mais c'est plutôt une personnalité comme celle de Georges Mathé
qui a eu un rôle déterminant dans la mise en place de l'Inserm. Ayant
de solides amitiés politiques, il a pu avoir un rôle de pression
directe, alors que Jean Bernard et moi-même constituions plutot un
groupe de pression indirect.