Jalons pour une histoire de la santé publique en France du XIXème siècle à nos jours

Pour citer cet article : J.-F. Picard, V. Viet, http://www.histrecmed.fr/ (4-2015)


Médecine et Santé 

Constater la place de la médecine en matière de santé relève évidemment d'une tautologie, mais souligne un point d'histoire sur lequel il n'est pas inutile d'insister. Dès la naissance de la clinique au XIXème siècle, une forte antinomie a prévalu entre une médecine curative où la pathologie fondée sur le colloque singulier du praticien et de son patient posait les principes d'une médecine libérale hostile à toute forme de collectivisme et une médecine préventive fondée sur l'essor de la prophylaxie et de la vaccination, soucieuse d'appréhender les maladies et les handicaps de manière collective en suscitant l'installation d'une médecine sociale liée aux préoccupations de la santé publique. Or au XXème siècle, fruit des progrès sociaux et des avancées scientifiques réalisées dans les sciences de la vie, une réunification progressive des pratiques de soins et de préventions s'amorce, évoquée par le pr. François Kourilsky :

"Jusqu’à récemment, l’enseignement de la médecine était découpé de manière canonique, selon les grands thèmes de la pratique, c'est à dire en relation avec les maux dont patissent les différents organes : la néphrologie, la neurologie, l’hématologie, la cardiologie, etc. Le fait que la médecine humaine soit restée séparée de la médecine vétérinaire ou que la bactériologie, la microbiologie et la virologie aient prétendu recouvrir différents territoires, tout cela avait contribué à un émiettement peu propice au progrès médical. L'introduction de la biologie moléculaire a complètement changé la donne et à réunifié le paysage. Je veux dire que l’intérêt que l'on porte désormais à la compréhension des mécanismes biologiques l’emporte sur la pathologie.../ J'ajoute qu'en terme de  recherche, la santé et la biologie ont désormais remplacé la médecine stricto sensu. Dans de nombreux secteurs, la recherche s’intéresse davantage aux conditions d’un bon état de santé qu’à soigner des maladies. Elle se focalise sur la médecine préventive et prédictive, celle-ci pose d’ailleurs de nombreux problèmes d’éthique, dès lors que la pratique individuelle de la médecine hippocratique ou traditionnelle est supplantée par une approche collective des problèmes de santé, voire d’environnement. C’est d'ailleurs ainsi que la recherche médicale sera vraisemblablement amenée à se rapprocher davantage encore des sciences humaines et sociales" (F. Kourilsky, 12 sept. 2001)

A l'origine de la prévention sanitaire, l'hygiène

A l'origine des préoccupations de santé publique, on trouve un 'Comité consultatif d'hygiène publique de France' installé en 1848 au ministère du Commerce, chargé des questions sanitaires (salubrité des villes et de l'habitat, alimentation en eau potable, surveillance des denrées alimentaires, hygiène industrielle, protection légale des travailleurs, etc.), et des mesures prophylactique destinées à empêcher la propagation d'épidémies et d'épizooties (isolement, désinfection, prophylaxie sanitaire maritime, etc.). Au cours des années 1889-1902, un tournant institutionnel s'opère lorsque les principaux services d’hygiène sont transférés du Commerce au ministère de l’Intérieur, tuteur naturel des collectivités locales, autrement dit confiés aux conseils généraux et aux municipalités déjà chargées de l'administration des hôpitaux et des hospices. Dès lors, l'hygiène sociale censée moraliser les comportements individuels (alcoolisme, sexualité, etc.) est prise en charge par l'administration préfectorale et par des associations ou ligues de droit privé avec lesquelles elles sont en relation. 

Simultanément, la prophylaxie pasteurienne fondée sur la vaccination et la sérothérapie, lesquelles sont souvent présentées comme l'archétype de la prévention sanitaire, ouvre de nouvelles perspectives dans la lutte contre les maladies sociales (tuberculose, maladies vénériennes, etc.) comme le souligne l'historien P. Guillaume :

"La découverte du rôle joué par les microbes ou virus par Louis Pasteur, Robert Koch et leurs émules donne une justification scientifique à des pratiques d'hygiène prônées depuis des décennies, mais qui n'avaient de fondements qu'empiriques. De désordonné, parfois contradictoire et déjà souvent, contraignant, l'hygiénisme tend à devenir systématique et l'action des hygiénistes aboutit à une nouvelle définition des responsabilités des collectivités locales en matière d'hygiène publique aux termes de la loi du 15 février 1902" (P. Guillaume, 'Le rôle social du médecin depuis deux siècles 1800-1945', Association pour l'étude de l'histoire de la Sécurité sociale, Paris, 1996, p. 10).

Cette 'révolution sanitaire' a pour principaux acteurs des médecins qui animent des débats parlementaires où l'on voit s'opposer les tenants de l'hygiénisme moderne aux défenseurs de la médecine libérale. Ainsi, le doyen de la faculté de médecine, Paul Brouardel, l'un des deux commissaires du gouvernement aux côtés d'Henri Monod, le directeur de l'hygiène publique, s'oppose au dr. Alcide Treille lequel, "...tout en s'inclinant devant la gloire de Pasteur (!), conteste l'origine bactériologique de la typhoïde" (!). En fait, l'essor de l’hygiénisme dont l'efficacité s'affirme grâce à la vaccination et à l'asepsie, ne gomme pas la prééminence d'un 'art médical' marqué par l'ignorance scientifique de la majorité de praticiens, comme par leur impuissance thérapeutique. Quoiqu'il en soit, l'hygiène sociale et l’éducation sanitaire resteront longtemps cantonnées à des fonctions subalternes en face d'un corps médical attaché à la défense de ses prérogatives, par exemple refusant au nom du secret médical l'obligation de déclaration des maladies contagieuses. L. Murard et P. Zylbermann ont porté un jugement sévère sur cette situation :

"Rien ou presque ne distingue de ses voisins le mouvement hygiéniste français dans la seconde moitié du XIX° siècle. Les différences éclatent en revanche au stade de l'enracinement de la médecine publique dans l'appareil des pouvoirs locaux et nationaux. .../ Or, loin de faire preuve de ce jacobinisme qu'il montrait sur le terrain de l'école, (la III République) s'est montrée incapable de diffuser l'expertise nécessaire à l'application de ses textes législatifs. Et où les eut il trouvés, ces experts, quand la Faculté faisait barrage à l'émergence d'une véritable profession d'hygiéniste? Rien plus que cette professionnalisation avortée écarte l'hygiène française de ses consœurs anglaises et allemandes. La loi de 1902 dénonce l'impuissance du pouvoir central. Un parlement qui pour tenir en laisse l'exécutif, parait lui-même tenu en laisse par la polycratie des notables et des médecins..." (L. Murard & P. Zylberman, 'L'hygiène dans la République. La Santé publique en France ou l'utopie contrariée, 1870-1918', Paris, Fayard, 1996, p. 470).

Pourtant, à la veille de la Grande Guerre, l'émancipation de l’hygiène sociale, entendue comme synthèse de l'assistance et de la médecine préventive, trouve le soutien d'associations caritatives ou d'un mouvement mutualiste en plein essor, ce dont ne manque pas de se féliciter le sénateur hygiéniste Léon Bourgeois :

"Tout a été dit depuis bien longtemps sur la situation de la santé publique dans notre pays. Nous sommes loin d'être à cet égard au rang où devraient nous mettre parmi les nations le développement intellectuel, la puissance financière et l'ensemble des idées morales et sociales de notre pays.../ Fort heureusement, la gravité de la cause que nous plaidons commence à être comprise, en dehors des administrations publiques, par les groupements d'initiative privée qui, depuis une trentaine d'années, se sont développés si puissamment dans notre pays.../ L'esprit d'association renouvelle la pensée nationale et c'est une merveille de voir à quel point dans les sociétés de tout ordre, coopératives, mutuelles, syndicales, où tend à s'organiser la vie collective, la connaissance de la solidarité qui doit unir tous les éléments de la nation dans la défense commune de la santé et de la vie, s'affirme aujourd'hui dans des actes" (L. Bourgeois, 'La France pour rester forte doit protéger la santé de ses citoyens' in La Science et la Vie, janvier 1914).

Première ébauche d'une politique de santé publique

La Grande guerre a suscité la mise en œuvre pour la première fois d’une politique sanitaire centralisée alors que la mobilisation a donné à l'Etat toute autorité sur le corps médical. Contrairement à l'avant-guerre, désormais il s'agit moins d'assurer l’entretien sanitaire de la population, ce "capital de tous les capitaux", selon L. Bourgeois, que de la nécessité de récupérer au profit des armées et des usines de guerre le plus grand nombre de blessés et de malades. Cet impératif rend l'Etat attentif à la défense sanitaire des populations militaire et civile contre les épidémies (apparition et systématisation des premiers dispositifs de veille sanitaire et d’alerte ; généralisation des vaccinations contre la variole et les fièvres typhoïdes, sérothérapies) ; mais aussi à la lutte contre les fléaux sociaux susceptibles d'entamer la capacité laborieuse de la population (tuberculose, maladies vénériennes, alcoolisme, cancer).

Néanmoins, au sortir du conflit cette politique conduite par le sous-secrétaire d’Etat au Service de santé, Justin Godart, est délaissée par des pouvoirs publics peu soucieux d'assumer sa charge financière dans une économie saignée par la guerre. Certes, un ministère de l’Hygiène confié au sénateur Jules-Louis Breton est constitué en 1920, mais dépourvu de services extérieurs et en l’absence d’arbitrage gouvernemental, il n’a jamais pu fédérer les divers services d’hygiène dispersés dans d’autres ministères. L’hygiène sociale va donc tirer son épingle du jeu grâce au concours des œuvres françaises et étrangères (Croix-Rouge, fondation Rockefeller, etc.), soutenues de loin en loin par l’Etat et les collectivités locales. Elle est même devenue le confluent des actions privées et publiques à vocation préventive et pédagogique (éducation sanitaire ; propagande publique ; accompagnement social ; formation de personnels spécialisés : visiteuses, infirmières ; multiplication des ligues et des associations…). Avec le soutien de la fondation Rockefeller, le sénateur Justin Godart, revenu à la tête d’un grand ministère des affaires sociales en 1924, crée un Office national d’hygiène sociale (ONHS), doté d'un budget dont les trois quarts sont initialement abondés par la fondation américaine. L'ONHS est chargé de dresser des statistiques sanitaires, de s'occuper d'éducation sanitaire et de coordonner l'action des pouvoirs publics et des œuvres privées. Doté d'outils de communication et de propagande modernes, l'organisme a lancé les premières grandes campagnes d'information et de prévention, essentiellement axées sur la lutte antituberculeuse.

Les Assurances sociales et la médecine libérale

Dans l'entre-deux-guerres, les débats sur la prévention sanitaire qui précèdent les lois de 1928 et 1930 sur les assurances sociales polarisent les tensions entre une médecine libérale essentiellement curative et une médecine salariée présente dans les grandes entreprises, les dispensaires des mutuelles, etc. Au cours des débats parlementaires, le sénateur Paul Strauss, le fondateur des centres de lutte anticancéreux, n’hésite pas à affirmer que "...le risque maladie doit être amoindri par le recours permanent à la médecine préventive et à l'hygiène sociale"; ce à quoi le dr. Félix Gadaud, un député de la Dordogne représentant des syndicats médicaux, objecte : "...[que] la médecine [étant] par essence une activité libérale, les médecins [craignent] une dérive allant vers une médecine double, médecine de caisse et médecine de clientèle. [Ils] sont [d'ailleurs] allergiques aux termes de 'collectif' ou de 'social' accolé à ceux de 'médecine' ou d''hygiène'." Ce clivage de plus en plus évident entre les deux formes de médecines suscite l'adoption d'une véritable charte de la médecine libérale autour de quelques principes fondamentaux : le libre choix du médecin par le malade, le respect du secret professionnel, le droit à honoraires pour tout malade soigné, aussi bien à l’hôpital qu’à domicile, le paiement à l'acte du médecin par le malade, la pleine liberté thérapeutique et de prescription. En tait, alaborée par les syndicats médicaux réunifiés (inscrite dans la loi Ambruster de décembre 1927), la charte conforte l’ancrage d'un corps médical soucieux de défendre ses intérêts corporatifs, préoccupé de contrecarrer toute velléité d’ingérence de l’Etat dans le domaine des soins.

De leur côté, les lois de 1928 et 1930 introduisent une conception 'assurantielle' de la prévention sanitaire autour de l'ouverture de caisses d’assurance maladie abondées par les travailleurs salariés et leurs employeurs.

"La prévention sociale du risque doit tendre à réduire les conséquences sociales du dommage et, dans la mesure du possible, à en empêcher la réalisation. Elle doit permettre à la société de faire des économies en supprimant le risque le plus fréquent d’interruption du travail : Il n’y a pas de doute que, rationnellement organisée, la prévention doit ‘payer’ : elle ‘paye’ les institutions d’assurance-maladie et invalidité, c’est-à-dire qu’elle leur permet des économies de prestations en espèces et en nature ; elle ‘paie’ aussi, du point de vue individuel, par la diminution de la souffrance humaine qu’elle détermine ; elle ‘paie’ enfin du point de vue national, c’est-à-dire qu’elle se traduit pour le pays par un accroissement du capital sante d’une partie considérable de la population" (Circul. du 28 juillet 1931 du MTPS sur l’organisation de la prévention des maladies).

Ces nouvelles dispositions sont mises en oeuvre par un pionnier de la médecine de santé publique, le doyen Jacques Parisot de la faculté de Nancy. En relation avec les œuvres sociales de la sidérurgie lorraine, Parisot développe la médecine du travail, installe des dispensaires et crée un institut d'hygiène de Meurthe et Moselle essentiellement dédiés à la lutte anti-tuberculeuse. En 1939, dans un rapport adressé à son siège new-yorkais, un 'officer' de la fondation Rockefeller regrette que l'exemple donné par la Lorraine n'ait pas fait florès au plan national.

"Les recherches épidémiologiques restent embryonnaires, les statistiques françaises sont d’ailleurs confuses et souvent dépassées. Ce qui est frappant ici, c’est la subsistance de maladies infectieuses curables dans un rapport disproportionné avec les données dont on dispose pour les autres pays. Ainsi pour la tuberculose, si un effort a permis d'augmenter le nombre de sanatoria et d'améliorer le traitement des malades, des problèmes fondamentaux subsistent, notamment dans le domaine de la prévention. Naturellement, le combat contre cette maladie, qui a commencé en 1917 grâce à l'aide Rockefeller, a connu des résultats remarquables, la mortalité ayant globalement diminué de 40%. Mais la tuberculose reste aujourd'hui l'une des principales causes de décès avec près de quatre vingt mille morts par an. Un tuberculeux meurt chaque heure dans la région parisienne et, fait plus grave, cette mortalité frappe les jeunes. En matière de mortalité infantile, la France tient le huitième rang en Europe. Ce qui signifie que si ce pays avait obtenu le ratio de la Hollande - ce qui n’apparait nullement utopique sur un plan technique comme le prouve l’exemple de la Lorraine où le taux de mortalité infantile a pu être divisée par deux en dix ans (de 11% en 1929 à 5,5% en 1939) - elle gagnerait plus de dix sept mille jeunes vies chaque année" (Memo O. Brian à International Health Board Rockefeller, 20 déc. 1939, RAC, R F I.I. , Série 500 A, boite 7).

Pendant la Seconde Guerre mondiale, le régime de Vichy se préoccupe de santé publique. Tout en confirmant les prérogatives de la médecine libérale inscrite dans la charte de 1927 avec l'installation d'un ''Ordre national des médecins' (loi du 7 octobre 1940), le secrétaire d'Etat à la Santé, le dr. Serge Huard, lance un train de réformes destinées à moderniser le système sanitaire d'un pays défait et occupé : création de directions régionales de la famille et de la santé, organisation de la protection maternelle infantile (PMI), installation d'un Haut Comité de la Population et de la Famille (HCPF) qui reprend les travaux du Haut Comité de la Population créé en 1939. Les lois du 11 septembre et du 21 décembre 1941 organisent l’industrie pharmaceutique dans un contexte de pénurie et instaurent le premier statut moderne des hôpitaux avec l'ébauche d'un dispositif de sédentarisation et de rémunération des cliniciens hospitaliers. Enfin, sous l'impulsion de la fondation Rockefeller dans le Paris de l'occupation, l’Institut national d’Hygiène (INH) est fondé par une loi du 30 novembre 1941 afin de lutter contre les facteurs de morbidité et de mortalité dont pâtit la population soumise à l'occupation. Dirigé par le pr. André Chevallier il s'agit de compenser les carences alimentaires (vitamines) et de lutter contre les 'maladies sociales' (tuberculose, syphilis et cancer) pour laquelle l'INH réalise en France les premières grandes enquêtes épidémiologiques destinées à nourrir les statistiques nécessaires à l'administration sanitaire du pays.

L'Etat providence et la santé publique

Inspirées par le Conseil National de la Résistance, voulues par le général De Gaulle à la tête du gouvernement provisoire, la Libération est le théâtre de profondes réformes sociales dont bénéficie au premier chef le domaine sanitaire. Tandis que l'Etat providence' est inscrit dans le préambule de la constitution d'octobre 1946 : "(pour) garantir à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs" (des dispositions reprises dans la constitution de la Vème République), les 'Ordonnances Laroque' installent la Sécurité sociale, un dispositif de caisses nationales alimentées par les salariés et leurs employeurs, destiné à se substituer aux Assurances sociales d'avant-guerre. La 'Sécu' se voit ainsi appelée à devenir un acteur majeur du système sanitaire français, non seulement pour en assurer le financement, mais aussi dans son organisation. 

Face à ces perspectives, le pr. Robert Debré, un clinicien de réputation internationale, patron du service de pédiatrie de l'hôpital Necker-Enfants malades, prépare avec l'économiste démographe Alfred Sauvy, le projet d'un grand ministère de la Santé et de la Population destiné à moderniser le dispositif sanitaire national. Mais si le pr. Debré joue un rôle majeur dans l'élaboration des réformes en tant qu'artisan d'une politique nataliste vigoureuse, il se préoccupe aussi qu'elles ne s'opèrent au détriment de la clinique, autrement dit d'une nationalisation de la médecine dont la Grande-Bretagne vient de donner l'exemple avec l'installation de son 'National Health Service'.

"Le médecin est un des agents principaux que le gouvernement devra employer pour résoudre le problème vital de la population française, pour lutter contre les maladies et les morts évitables et contre les fléaux sociaux. [Ainsi] on ne peut concevoir qu’une réforme simultanée et cohérente de la profession médicale et de l’organisation sanitaire de la France.../ Pour ce qui concerne la profession médicale par exemple, on peut ensemble les garder ou mieux, dirons nous, lui restaurer son noble caractère de profession libérale tout en créant sous la dépendance de l’Etat et des collectivités, une solide armature sanitaire.../ On nous dit que nous devons accepter cette tendance qui pousse vers la médecins organisée, la médecine de l’Etat, la médecine collective. Que la médecine individuelle est une sorte de médecine de luxe, que la médecine collective deviendra nécessairement la médecine de demain. On a écrit que l’instauration d’un régime socialiste impliquant la socialisation de moyens de production et d’échange et la suppression du patronat et du salariat feraient disparaître les professions libérales et provoqueraient la création de vastes services d’assistance médicale.../ Or, rien ne me paraît moins démontré. Quelle que soit l’organisation économique de la société, et le progrès à cet égard est indispensable et urgent, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade.../ Dans ce domaine, plus qu’en tout autre, l’égalité entre les Français est sacrée (et) le nivellement doit être réalisé par le haut. Pour y parvenir, il faut atteindre deux objectifs : que chaque groupement familial ait son médecin, médecin de famille, bien instruit, continuant à s’instruire, convenablement honoré et point surmené ; en second lieu, que l’organisation sanitaire comporte un effort général de la collectivité pour assurer à chaque Français le bénéfice des progrès de la médecine par l’organisation de centres de médecine préventive et curative de centres de diagnostic et de soins.../ Tel est le rôle exclusif des Assurances sociales qui devront englober l’assistance médicale gratuite, les accidents du travail, les soins des mutilés, des invalides de guerre et de l’industrie" (R. Debré, 'Médecine. Santé publique. Population', Ed. du Médecin français, Paris, 1944).

Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, un autre événement déterminant relève de la recherche scientifique. Pour reprendre son expression de l'époque, le corps médical assiste alors enthousiasmé au "miracle de la pénicilline" (C. Herzlich, M. Bungener et al. '50 ans d'exercice de la médecine en France. Carrières et Pratiques des médecins français 1930-1980', ed Doin-INSERM, 1993). De fait, la diffusion des antibiotiques, des corticoïdes, le développement de la chimiothérapie, etc. sont à l'origine d'une véritable 'révolution thérapeutique' évoquée par le pr. Jean Bernard, patron de l'hématologie à l'hôpital Saint-Louis : "Désormais la chimie et la biologie donnent aux médecins le pouvoir de guérir la tuberculose, la syphilis, les septicémies, les grandes maladies des glandes, les désordres de la chimie des humeurs, près de la moitié des cancers. Les méningites aigues, la méningite tuberculeuse, les tuberculoses aigües, les infections générales, l'endocardite maligne, les broncho-pneumonies peuvent évoluer vers la guérison..." (entretien avec J. Bernard, 26 oct. 1990). La médecine curative enfin dotée d'une réelle efficacité thérapeutique contribue à réorienter son homologue préventive, mobilisée jusque-là contre les maladies infectieuses, vers une promotion de la santé définie par l'Organisation mondiale de la santé (l'OMS créée en 1948 sous le patronage de l'Organisation des Nations Unies), "(comme} un état de complet bien-être physique, mental et social (des populations)".

Au tournant des années 1950, le ministère de la Santé est enfin doté de moyens budgétaires qui lui permettent d'installer de grands départements opérationnels, comme une 'Direction générale de la santé' (DGS) confiée au dr. Eugène Aujaleu. Simultanément, l''Ecole nationale de santé publique' (ENSP) est ouverte, tandis qu'un 'Centre national d’éducation sanitaire démographique et sociale' (CNESDS) illustre la volonté des pouvoirs publics de placer l’éducation sanitaire sous leur houlette. Il s'agit de promouvoir le vaccination (BCG obligatoire, vaccin DT-coq-polio) ou de lancer des campagnes de lutte antialcoolique, etc. La DGS participe à l'installation du Centre national de transfusion sanguine (CNTS) où se pratique le dépistage de la syphilis ou de détermination du facteur Rhesus (facteur de grave incompatibilité immunologique), à celle du Centre International de l'Enfance (CIE) et au développement de la Protection maternelle et infantile (PMI), tout en participant activement à l'élaboration de la réforme hospitalo-universitaire (la réforme Debré), finalement entérinée par les Ordonnances de 1958.

A l'Institut national d'hygiène, le nouveau directeur nommé en 1946, Louis Bugnard un médecin polytechnicien, veut inscrire l'organisme dans les perspectives ouvertes par la recherche et ses retombées en matière de santé publique.

"Si depuis des siècles on s'est préoccupé d'améliorer les conditions de la vie humaine, la découverte de la théorie des germes, la notion de contagion qui en est résultée et la possibilité de créer l'immunité ont imposé aux gouvernements la notion d'une responsabilité accrue dans le domaine sanitaire. Des services nationaux de santé se sont donc créés et développés dans chaque pays du monde" (L. Bugnard au colloque de Caen, 1956, arch. Inserm).

Pour soutenir la recherche, l'INH développe un dispositif de bourses destinées à envoyer aux Etats-Unis des internes attirés par la recherche afin d'y parfaire leur formation technique. L'Institut est épaulé par un 'Comité d'études sanitaires de la Sécurité sociale' destiné à financer des recherches en matière de prévention, par exemple comparer l'efficacité du vaccin BCG et de la streptomycine dans la lutte antituberculeuse. Mais en 1956, pénalisé par la modicité de ses ressources budgétaires due en partie à la concurrence de la DGS, l'institut passe un accord avec une 'Association Claude Bernard' chargée d'installer des laboratoires dans les hôpitaux de l'Assistance publique parisienne (ceux-ci deviendront les premières unités de recherche de l'Inserm quelques années plus tard, cf. infra). Du fait de l'intérêt porté par Bugnard à la physique médicale (il est membre du conseil scientifique du Commissariat à l'Energie Atomique) et notamment aux risques dûs aux retombées des explosions atomiques dans l'atmosphère, l'INH inaugure un 'Service central de protection contre les rayonnements ionisants' (SCPRI).

Prévenir ou guérir, l'hégémonie de la recherche médicale

Dans le sillage de la biologie moléculaire, cette discipline nouvelle en train de bouleverser les sciences de la vie, l'emergence d'une 'biomédecine' semble prête à annoncer la victoire prochaine sur toutes les formes de pathologies, voire permettre à terme l'allongement indéfini de la vie humaine. Un espoir certes utopique pour mains observateurs, mais qui semble relèguer à un rang secondaire les préoccupations plus terre à terre et immédiates de la prévention sanitaire. 

En privilégiant la recherche scientifique, la cinquième République a voulu donner une nouvelle impulsion à la modernisation du pays. Suite aux propositions d'un comité interministériel animé par Robert Debré et son cadet Jean Dausset, une ordonnance du 30 décembre 1958 fusionne la faculté et la clinique au sein de Centres hospitalo-universitaires (CHU) en vue de renforcer la 'scientificité' des études médicales. L'année suivante, une Délégation générale à la recherche scientifique et technique (DGRST) promeut une politique de recherche fondée sur des 'actions concertées' destinées à combler les domaines où le pays pâtit d'un certain retard, comme la biologie moléculaire et la cancérologie. Mais la Délégation se préoccupe aussi du fonctionnement des établissements scientifiques et l'INH se retrouve sur la sellette pour ses défauts d'organisation, notamment pour son incapacité à résoudre la question du cumul de fonctions entre la pratique médicale et la recherche de laboratoire. Une commission de réforme administrative préconise son démembrement, la part de son activité en matière de recherche étant dévolue au CNRS, celle de santé publique au ministère éponyme. Sur les conseils du cancérologue Georges Mathé, à l'instigation du ministre de la Santé, l'intégrité de l'organisme est maintenue, mais il est transformé en Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), son budget inscrit dans les options budgétaires majeures du Vème Plan (1966-1970), sa direction se voyant confiée à l'ancien directeur général de la Santé, le dr. Aujaleu. Les priorités désormais accordées à la recherche biomédicale se traduisent dans l'organisation de ses commissions scientifiques, la première étant dédiée aux "pathologies cellulaires et tissulaires", la dernière (et treizième) à "l'épidémiologie et à la médecine préventive".

Une inflexion s'opère au cours des années 1970 lorsque le VIème Plan (1971-1975) veut faire évoluer les dépenses de santé d'une logique de la demande, caractéristique de l'Etat providence instauré dans l'après-guerre, au profit d'une offre de soins inscrite dans une économie de marché en pleine expansion (cf. Daniel Benamouzig, 'La santé au miroir de l’économie', PUF, 2006). A sa suite, le VIIème plan (1976-1980) préconise le rééquilibrage du budget de la santé entre la recherche de laboratoire et les campagnes de prévention sanitaire : "devant l’accroissement considérable des dépenses de santé, il est logique que le pouvoir politique s’interroge sur leur signification. Sont-elles la traduction tangible de l’optimisme cartésien [le rationalisme dont semble désormais pétrie la recherche médicale, n.d.a.] ou bien sont-elles l’expression d’un mythe impliquant la démesure comme l’affirment Yvan Illitch et les contestataires de la société de services et de consommation ?" (Préparation du VIIème Plan, recherche, sciences de la vie, rapport du sous-groupe santé). D'ailleurs, le président du 'Centre national d’éducation sanitaire démographique et sociale' (CNESDS), le dr. Bertrand, attire l'attention des pouvoirs publics sur certaines réalités de l'heure :

"Bien que généralement animée par des médecins, l’éducation sanitaire ne doit pas se laisser enfermer dans des questions classiques d’hygiène et de santé publique. Au contraire, elle doit s’ouvrir sur les problèmes sociaux les plus neufs, parmi lesquels ceux de la vieillesse, la réinsertion sociale des handicapés, l’hygiène mentale, l’hygiène sexuelle, l’hygiène alimentaire, etc. [En effet] l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance a entraîné un accroissement de la prévalence de malades dégénératives chez les personnes âgées, moyennant quoi, la majorité des dépenses de santé est désormais consacrée à soigner des individus ayant dépassé quarante ans et menacés par des altérations progressives de leurs organes. Or, si la médecine contemporaine est incapable de guérir la plupart de ces cas, elle peut en retarder l’évolution, c’est-à-dire, en pratique, reculer l’âge de la mort et surtout retarder l’entrée en invalidité permanente, action qui a une valeur économique évidente" (dr. Bertrand, rapport IGAS, 1974, arch. Inserm).

Les arbitrages à opérer entre les mesures de prévention sanitaire donnent matière à discussions. On relève des hésitations entre la généralisation des bilans de santé, le ‘check up’ à l'américaine, et la mise en place d'un dépistage systématique des grandes pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, cancers, etc.). Le dépistage est préconisé par le dr. Lucie Laporte, la directrice du département de médecine médico sociale (DRMS) de l'Inserm, laquelle souligne que le caractère individuel du bilan de santé implique un coût tel «...qu’il n’est accessible qu’aux ‘V.I.Ps’ des grands trusts, soucieux de protéger leur capital cerveau " (L. Laporte, M. Chicou, Médecine préventive – bilans de santé. Expériences étrangères, arch. Inserm). Quant à la vaccination, elle semble loin d'avoir perdu de son intérêt argumente le pr. François Lhermitte devant le Haut comité médical de la Sécurité sociale :

"Si la poliomyélite qui a été un immense fléau n’existe plus dans le monde, c’est parce que le gouvernement des Etats-Unis a décidé qu’il fallait pouvoir cultiver un virus connu depuis 1906, ce qui a permis de créer un vaccin une cinquantaine d’années plus tard. Voilà le genre d’action beaucoup plus utile que ce qui fait plaisir à la population, comme le bilan de santé, mais qui coûte très cher tout en étant bien moins efficace" (Pr. F. Lhermitte, ‘Médecine préventive et examens de santé’, rapport à l'AG du HCMSS, 6 mars 1974, arch. Inserm).

Forte de ces recommandations, l’éducation sanitaire est désormais prise en charge par un 'Comité français d’Education pour la Santé' (CFES, 1972) qui se substitue au CNEDS installé à la Libération. Comme ses devanciers, l'organisme territorialise son action, tout en devenant l’artisan de grandes campagnes nationales, dont la plus topique porte sur les effets cancérigènes du tabac. Emblématique d'une rivalité-concurrence sur le cancer au sein du système de santé, cette campagne anti tabagisme décidée par la ministre de la Santé, Mme Simone Veil (L. Berlivet, 'Une santé à risques. L'action publique de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme en France, 1954-1999', thèse U. Rennes I, 2000), provoque la réaction virulente du pr. Georges Mathé, le patron de l'Institut du cancer et d'immunogénétique (ICIG) de Villejuif qui conteste les priorités budgétaires consenties à la prévention au détriment de la recherche biomédicale (J-F Picard, S. Mouchet, 'La métamorphose de la médecine', PUF, 2009, pp. 155 et 182 et sq.)

Dans les années 1980, cet antagonisme révèle son ampleur lorsque surgit une nouvelle pandémie. Le sida, prend à contrepied un corps médical qui pensait en avoir terminé avec les maladies infectieuses. Il illustre aussi l'alacrité récurrente des relation entre une médecine de laboratoire mobilisée par la recherche et une médecine préventive qui propose de réactiver les méthodes contraignantes de l’hygiène sociale, voire de recourir aux sciences sociales pour aider à lutter contre l'épidémie (dépistage, campagne 'safer sex', etc.). Mais la crainte de stigmatiser une frange de la population dite 'à risque' (homosexuels, toxico, etc.) et la priorité donnée à la recherche s'opère au détriment du dépistage prônée par le ministère de la Santé. Elle engendre moult atermoiements en partie responsables de l'affaire du sang contaminé (l'infection par VIH de patients hémophiles transfusés avec des produits sanguins non chauffés). Cette crise systémique est pointée dans un rapport du professeur de santé publique, Claude Got, qui fustige l'Inserm pour avoir oublié la signification du 'S' de son sigle. A terme, elle va déboucher sur une 'judiciarisation' des affaires sanitaires avec la mise en place de nouveaux dispositifs de vigilance et d’alerte. Tandis que la Recherche installe en 1988 une 'Agence pour la recherche sur le sida' (ANRS) qui à défaut de vaccin met au point les trithérapies, l'administration se dote de nouveaux organismes comme l'Institut de veille sanitaire' (InVS, 1998) dont le titre résume les fonctions et un 'Institut national pour l'éducation de la santé' (INPES, 2002) destiné à remplacer le CFES dans ses tâches pédagogiques.

De la prévention à la prédiction, entre le collectif et l'individuel

Conséquence de l'épidémie de sida, de nouvelles manières de gérer la prévention en santé apparaissent aujourd'hui, dont le 'principe de précaution' désormais inscrit dans la constitution, constitue sans doute l’expression la plus aboutie. Il semble répondre à une accumulation d'alertes sanitaires (vache folle, canicule, chikungunya, etc.) dans une société hyper sensibilisée par les media aux risques environnementaux (pollution atmosphérique, OGM, etc.). Ainsi, certains risques collectifs naguère assumés sans problème, comme l'absence de traçabilité alimentaire, ne sont plus admis, alors que d'autres le sont délibérément, voire dans certains cas exaltés comme dans la pratique des sports de l'extrême. La prévention sanitaire oscille donc désormais entre des mesures de coercition destinées protéger une collectivité et un effort pédagogique censé responsabiliser des individus, à l'origine d'une nouvelle réorganisation du dispositif de santé publique. Du côté du ministère de la Santé le pr. François Bourdillon se voit confier le soin de fusionner l'INPES, l'InVS et les Etablissements de préparation et de réponses aux urgences (EPRUS) au sein d'une nouvelle agence, 'Santé publique France', alors que du côté de la Recherche, l'épidémiologiste Alfred Spira anime l'Institut de recherche en santé publique (IReSP) créé en 2004 à l'initiative de l'Inserm. L'un des objectifs fixé aux nouvelles instances est, entre autres, de développer le rôle de la médecine générale en matière de prévention sanitaire'. Ainsi, la prévention sanitaire oscille désormais entre une logique collective de préservation du corps social fondée sur le précédent historique que l'on a cherché à illustrer (cf. supra) et la responsabilité individuelle d'un malade potentiel devenu le 'gardien assigné ' de sa propre santé (cf. 'l'homo medicus' évoqué par Patrice Pinell in 'Naissance d'un fléau. Histoire de la lutte contre le cancer en France, 1890-1940', Métaillé, 1992).

Ce glissement du collectif vers le particulier déplace la charge de la prévention du registre de l’acceptation sociale à celle plus mouvante de la responsabilité individuelle, une évolution qui a évidemment des incidences sur le fonctionnement du dispositif sanitaire. L'une concerne la 'judiciarisation' des affaires médicales qui relèvent désormais d'une logique de réparation (droit des malades, obligation d'un consentement éclairé, etc.) inscrite dans la loi Huriet (1995), d'où un nouvel art de gouverner les risques consistant à les gérer plutôt qu’à les prévenir. Ainsi a-t-on pu voir au cours des dernières décennies une série de procédures judiciaires opposant des patients à leurs médecins, les plus significatives continuant de nourrir l'actualité (euthanasie, erreurs médicales, etc.), voire de constater la récurrence de mouvements sociaux de praticiens qui déplorent de se voir progressivement dépossédés des prérogatives liées à l'exercice d'une médecine libérale. Enfin, une autre conséquence porte sur le financement du système de santé. Alors que l''Etat providence' avait créé la Sécurité sociale sur la notion de paritarisme, les capacités d'autofinancement du dispositif se trouvent aujourd'hui entamées par l'accroissement des dépenses de santé conjuguée aux effets d'une crise économique. Dès lors, les pouvoirs publics se trouvent confrontée au délicat équilibre à maintenir entre une participation directe à ces dépenses par le biais du budget public, via leur fiscalisation, et le recours à un système d'assurances complémentaires, mutuelles et assurances privées, reposant sur un choix individuel en matière de financement, mais évidemment plus éloigné du principe d'égalité sanitaire inhérent à l'Etat providence.

Enfin, conséquence des avancées dans les sciences du vivant, de 'préventive', la médecine d'aujourd'hui prétend devenir 'prédictive' pour reprendre le néologisme formulé par le pr. Jean Dausset, le fondateur du Centre d'étude du polymorphisme humain (CEPH).

"La médecine prédictive permet le dépistage d'individus sains, mais susceptibles de développer une affection déterminée.../ Ainsi le concept concerne tout sujet que l'examen clinique ou même les examens complémentaires les plus poussés déclarent indemne de l'affection redoutée. Mais la médecine prédictive apporte un plus puisqu'elle permet de dépister également les individus non susceptibles ou même protégés par des gènes spécifiques de résistance.../ Il s'agit donc d'une médecine probabiliste (qui) s'oppose à la médecine préventive qui est généralement une médecine de masse.../ Cependant, on peut dire que la médecine prédictive est une médecine préventive individualisée (puisqu'elle) permet de conseiller un mode de vie approprié, une profession, un régime alimentaire ou autres et d'instaurer une surveillance régulière, donc éventuellement un diagnostic et un traitement précoce et plus efficace. Encore faut il que la révélation du risque n'entraîne pas de troubles psychologiques et que les contraintes de la prévention ne soient pas trop lourdes...." (J. Dausset, Bull. Acad. Natle. Méd. 184. 7. Séance du 10 octobre 2000).

Dans l'attente des promesses d'une future génothérapie, le développement de la génomique médicale a déjà suscité de remarquables progrès en matière de diagnostic prénatal, comme de dépistage des risques de maladies chroniques. En rétablissant le dialogue entre le praticien et son patient, ou du moins son génome, la médecine d'aujourd'hui en renouant avec avec sa vieille notion de 'terrain', prépare probablement ainsi le rapprochement des deux grandes fonctions que représentent le soin et la prévention.