De l'Institut national d'hygiène à l'Inserm et l'Alliance pour les sciences du vivant et de la santé, 1941 - 2007
Pour citer cet article : J.-F. Picard, http://www.histrecmed.fr/ (5-2015)

Les origines de la médecine scientifique

Au début du dix neuvième siècle, la médecine scientifique est née à l'hôpital avec la nosologie, la classification des maladies, et l'anatomo-pathologie, leur localisation dans les organes du malade. Mais si ces sciences descriptives allaient porter la clinique aux sommets de son art, elles ne présentaient guère d'autres perspectives thérapeutiques que l'intervention chirurgicale. Quelques décennies plus tard, Claude Bernard avec la physiologie et surtout Louis Pasteur avec la microbiologie installaient la recherche médicale dans les laboratoires et la mise au point des vaccins donnaient à la médecine préventive les moyens de son efficacité. Louis Bugnard, le futur directeur de l'Institut National d'Hygiène le rappelait : "si depuis des siècles on s'est préoccupé d'améliorer les conditions de la vie humaine, la découverte de la théorie des germes, la notion de contagion qui en est résultée et la possibilité de créer l'immunité ont imposé aux gouvernements la notion d'une responsabilité accrue dans le domaine sanitaire. Des services nationaux de santé se sont donc créés et développés dans chaque pays du monde". Ainsi, plutôt que d'une clinique pénalisée par son impuissance thérapeutique, les progrès de la médecine sont d'abord issus de la recherche de laboratoire et de la lutte contre les maladies sociales initiée à l'institut Pasteur (1887), voire dans un Office national d'hygiène sociale (1924) en vue de la prophylaxie anti-tuberculeuse. 

 

1941, la naissance de l'Institut National d'Hygiène

On sait que les grands conflits du vingtième siècle ont été propices au développement de la recherche tout azimuts. Ainsi, au lendemain de la défaite de 1940, les contraintes de l'occupation, incitent le gouvernement de Vichy à réorganiser la recherche en santé publique, une tâche confiée au pr. André Chevallier lorsqu'il remet une note à son ami le dr Serge Huard, le secrétaire d'Etat à la famille et à la santé dans laquelle il explique que : "le secrétariat d'Etat /.../ ne (pourra) accomplir la besogne technique qui lui incombe et donc prendre la place qui lui revient de grand ministère technique qu'en ayant à côté de lui un organisme présentant toutes garanties scientifiques". Ainsi, grâce à l'efficace soutien de la fondation Rockefeller, une loi du 30 novembre 1941 installe l'Institut National d'Hygiène (INH)  chargé d'envisager les mesures nécessaires pour parer aux privations provoquées par la guerre au sein de la population.

Un INH divisé en quatre sections
* La 'Section de la Nutrition' s'occupe de l'alimentation infantile. Le pr. Chevallier, auteur de travaux remarqués sur le dosage des vitamines dans l'alimentation humaine, rappelle qu'il s'agit d'un problème crucial dans un pays victime des restrictions, de surcroît celui où l'on compte le plus fort déficit de croissance démographique observé dans le monde.
* La 'Section des Maladies sociales' s'attache à l'étude de la tuberculose, de l'alcoolisme et de la syphilis, mais aussi du cancer. En1942, le dr. Pierre Denoix constitue le premier fichier français de malades cancéreux à partir de 35 000 dossiers provenant en partie de l'Assistance publique parisienne.
* La 'Section d'Hygiène' est principalement chargée des problèmes d'adduction d'eau et de médecine du travail .
* Une 'Section d'épidémiologie' dirigée par une femme, le dr. Alice Lotte, publie des statistiques de mortalité dans le 'Recueil des travaux de l'Institut National d'Hygiène'.


1945, la médecine sociale et la recherche médicale

Membre du Comité médical de la Résistance, le pr. Robert Debré, une sommité médicale qui dirige service de pédiatrie de l'hôpital des Enfants malades, joue un rôle crucial dans la réorganisation du système de santé français à la Libération. Il a élaboré un plan destiné à moderniser la médecine française où il exprime la préoccupation que l'effort nécessaire ne s'opère pas au détriment de la clinique : "on nous dit que nous devons accepter cette tendance qui pousse vers la médecins organisée, la médecine de l’Etat, la médecine collective. Que la médecine individuelle est une sorte de médecine de luxe, que la médecine collective deviendra nécessairement la médecine de demain. On a écrit que l’instauration d’un régime socialiste impliquant la socialisation de moyens de production et d’échange et la suppression du patronat et du salariat ferait disparaître les professions libérales et provoquerait la création de vastes services d’hygiène d’assistance médicale. (Or) rien ne me paraît moins démontré. Quelle que soit l’organisation économique de la société, et le progrès à cet égard est indispensable et urgent, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade". 
Tandis que les ordonnances Laroque créent la Caisse nationale de sécurité sociale en octobre 1945, l'INH se voit doté d'un nouveau directeur en la personne de Louis Bugnard, un polytechnicien médecin proche du président de la République dont l'une des premières tâches consiste à organiser un corps de médecins chercheurs dont le statut s'aligne sur celui de leurs homologues du CNRS, puis à doter l'organisme d'un Conseil scientifique initialement présidé par le recteur le cancérologue Gustave Roussy. L'INH est alors épaulé par un 'Comité d'études sanitaires de la Sécurité sociale' destiné à financer la recherche médicale et peut rémunérer une centaine de personnes parmi lesquelles des médecins appelés à quelque postérité : Alexandre Minkowski, Maurice TubianaConstant Burg et Philippe Laudat (ces deux derniers appelés plus tard à la direction de l'Inserm) ou le cancérologue Georges Mathé. Quelques uns d'entre eux ont disposé d'un système de bourses Rockefeller ou d'autres organismes qui leur ont permis d'aller parfaire leur formation outre-Atlantique. 
En matière de recherche, Louis Bugnard qui était professeur de physique biologique à la faculté de Toulouse, oriente les activités de l'institut vers la physique médicale. En étroite concertation avec le Commissariat à l'énergie atomique (CEA), il développe l'usage des marqueurs isotopiques indispensables à la biologie cellulaire et à la thérapeutique et il participe à l'étude des effets des retombées atmosphériques provoquées par les explosions atomiques russes et américaines, devenant l'un des principaux correspondants de l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.). En 1956, l'INH installe un 'Service de contrôle pour les radiations ionisantes' dont la direction est confiée au pr. Pierre Pellerin.


Les années 1950, les néo-cliniciens et les associations pour la recherche médicale

Cependant, pénalisé par la modestie de ses dotations budgétaires, mais aussi par la priorité dévolue à la physique médicale, l'INH n'a pas su répondre aux nouvelles attentes de la clinique. En effet, au lendemain de la guerre une nouvelle génération de cliniciens s'affirme soucieuse de mettre la recherche médicale à l'heure de cette nouvelle 'biomedicine' dont certains ont pu apprécier les performances outre-Atlantique. Si jusqu'alors, les questions de santé publique étaient apparues comme un puissant moteur de progrès, la physiologie cellulaire et la biochimie semblent ouvrir de nouvelles et extraordinaires perspectives à la recherche médicale. Ces néo-cliniciens s'intéressent désormais davantage aux 'maladies des matériaux', selon le mot de l'un d'entre eux, Jean Hamburger, que sont les cancers, les néphrites, les maladies cardiovasculaires, qu'aux maladies infectieuses qui semblent en voie d'éradication grâce à la disposition des antibiotiques, par exemple grâce à la streptomycine efficace contre la tuberculose. 
Au début des années 1950, avec ses amis Jean Bernard et René Fauvert réunis au sein d'un groupe informel, le 'club des treize', Jean Hamburger lance une fondation pour la recherche médicale, la 'FRM' restée très active aujourd'hui pour fournir des bourses à des jeunes médecins. Puis, en 1954, à l'instigation d'un directeur de l'Assistance publique de Paris, le dr. Xavier Leclainche, soucieux de moderniser la vénérable institution et grâce au soutien des édiles parisiens, le pr. Raoul Kourilsky lance une Association Claude Bernard (ACB) destinée à introduire des laboratoires dans leurs services hospitaliers.

 

Les premiers centres de recherche installés par l'ACB puis par l'INH et devenus unités Inserm en 1964

CR lancé en 1950 par l'INH
C. de nutrition et de diététique humaine (Trémolières à Bichat) deviendra première unité de recherche Inserm (U 1)

CR lancés de 1956 à 1959 par l'ACB
CR sur l'insuffisance rénale de Jean Hamburger à Necker (UR Inserm 25
C. d'allergologie de Bernard Halpern à Broussais (deeviendra UR 20, allergie et immunologie)
CR sur les leucémies et maladies du sang de Jean Bernard à Saint Louis
C. d'immuno-pathologie et pathologie respiratoire de Raoul Kourilsky à Saint Antoine (U 23)
C. médical de neurophysiologie appliquée de Jean Scherrer à la Salpetrière (U 3)
CR biologiques néonatales de d'Alexandre Minkowski à Cochin, (U 29, biologie néonatale)
C. de Biologie de René Fauvert à Beaujon, (U 24, recherches isotopiques)
C. de gérontologie de François Bourlière à Sainte Perrine
CR expérimentales sur les médicaments de Lechat aux Cordeliers
C de Chirurgie expérimentale de Vaysse et Dubost à Broussais
CR cardiologiques de Jean Lenègre et Scébat à Boucicaut
C. de physiologie cellulaire appliquée à la radiologie et au cancer de Raymond Latarjet, Fondation Curie (U 22)
C.de recherche de pathologie chirurgicale de Mallet-Guy à l'Hop. E. Herriot à Lyon
C. de recherche sur la tuberculose de Robert Debré à Limeil-Brévanne
UR de génétique médicale de Maurice Lamy à Necker (U 12)

De 1960 à 1962
C. Cancer de Boulanger au CHU de Lille (U 16)
C. Gastro-entérologie, Serge Bonfils, Lambling à Bichat (U 10)
C. de physiologie animale de Housset et E Roux.
CR cancérologiques (U 50, futur ICIG) de Georges Mathé
UR statistiques de Daniel Schwartz à l'Institut Gustave Roussy (U 21)


1958, le temps des réformes

En 1958, avec le retour du général de Gaulle au pouvoir, la cinquième République donne une nouvelle impulsion à la modernisation du pays. Suite aux débats d'un comité interministériel animé par Robert Debré et son jeune confrère Jean Dausset, une ordonnance du 30 décembre 1958 fusionne la faculté et la clinique au sein de Centres hospitalo-universitaires (CHU) et installe un corps de professeurs hospitaliers et universitaires plein temps (PH-PU) dont la tâche sera d'assurer, au moins en théorie, la triple fonction de soins, d'enseignement et de recherche. Surtout, la cinquième République met en place une Délégation générale à la recherche scientifique et technique (DGRST), une sorte de ministère de la recherche avant la lettre puisqu'il dispose de l'ensemble du budget de la recherche publique. Celui-ci, en hausse de 170% par rapport à l'année précédente, permet de lancer des 'actions concertées' destinées à irriguer de nouveaux domaines scientifiques. Ainsi, sur les douze premières actions menées par la DGRST, cinq concernent la médecine et la biologie : 'neurophysiologie et psycho-pharmacodynamie', 'nutrition', 'applications de la génétique', 'cancers et leucémies' et 'bologie moléculaire', cette dernière étant confiée à Jacques Monod qui recevra le prix Nobel en 1965 avec André Lwoff et François Jacob pour leurs travaux sur les mécanismes de la régulation génétique. Outre cette impulsion nouvelle donnée à la politique scientifique du pays, la DGRST se penche sur le fonctionnement des grands organismes de recherche. Or,  l'INH ne semble pas avoir répondu aux attentes, notamment en matière de création d'un statut de médecins-chercheurs et l'administration préconise son démembrement entre le CNRS qui récupérerait ses activités de laboratoire et le ministère de la Santé, ses fonctions en matière de santé publique. 


1964, de l'INH à l'Institut national de la Santé et de la recherche médicale (Inserm)

En fait, la transformation de l'INH en Inserm procède de la volonté du corps médical comme de l'administration sanitaire de ne pas se laisser déposséder de ses prérogatives en matière de recherche, assurées jusque là par l'INH et l'ACB. Mais elle s'inscrit surtout dans une mutation scientifique de grande ampleur qui voit s'opérer la rencontre de la recherche médicale et de la biologie moléculaire.  A l'initiative du ministre de la Santé, Raymond Marcellin, un décrêt du 18 juillet 1964 installe l'Inserm en lieu et place de l'INH, sa direction étant confiée à l'ancien Directeur général de la Santé, le dr. Eugène Aujaleu. Le cancérologue Georges Mathé qui a participé à l'Action concertée 'Biologie moléculaire' de la DGRST a joué un rôle essentiel dans la métamorphose de l'INH en Inserm. Il conçoit le nouvel organisme en vue de prendre la relève des programmes de recherche lancés par la DGRST. 100 MF sont budgétés à cette fin au titre du cinquième Plan (1965-1970). Un programme de construction de laboratoires dont la moitié en province, est prévu par Eugène Aujaleu dans le cadre d'une politique de conventionnement avec les centres hospitaliers universitaires ou régionaux. Le Conseil scientifique de l'Inserm se dote des compétences de treize commissions scientifiques spécialisées (CSS) dont l'agencement traduit les priorités désormais accordées aux perspectives ouvertes par la 'molécularisation' de la médecine.

 

Les Commissions Scientifiques Spécialisées de l'Inserm (1965)

CSS1 Pathologie cellulaire et tissulaire, cancérologie, radio pathologie, dont C. Burg : UR cancérologie à Nancy, Meyniel : métabolisme et marqueurs à Clermont Ferrand, P. Denoix : cancérologie, J. Bernard : leucémies à Saint Louis, etc.
CSS2 Génétique, immunologie et pathologie moléculaire, dont B. Pullman à l'IBPC, Salmon : immuno-pathologie à Saint Antoine, J. Ruffié, hématologie à Toulouse, M. Seligmann, immunologie à Saint Louis, etc.
CSS3 Microbiologie, pathologie infectieuse et parasitaire
CSS4 Métabolisme organique pathologies hépatique et digestive
CSS5 Métabolismes inorganiques, physiologie et pathologie rénales, dont E. Traeger : pathologie rénale à Lyon, G. Richet : néphrologie (AP-HP), etc.
CSS6 Physiologie et pathologies cardio-vasculaires et respiratoires, dont J.P. Soulié, Mollaret, Pocidalo, pneumologie (AP-HP), etc.
CSS7 Physiologie et pathologie endocriniennes, dont Benoit : hormones à Paris, S. Lissitzky, hormones thyroïdiennes à Marseille, etc.
CSS8 Neurologie, neurophysiologie, psychologie et psychiatrie, dont Dell, neurophysiologie végétative, Soulairac à Sainte Anne, etc.
CSS9 Pharmacologie et thérapeutique
CSS10 Chirurgie expérimentale
CSS11 Hygiène de l'environnement
CSS12 Alimentation et nutrition

CSS13 Épidémiologie, médecine préventive


Les années 1970, l'avènement de la médecine moléculaire : l'essor de l'immunologie  

Dans les années 1970, sous les auspices de ses nouveaux directeurs, les pr. Constant Burg et Philippe Laudat ainsi que de son président, le pr. Jean Bernard, l'Inserm devient en France l'acteur central d'une médecine devenue moléculaire. Les travaux du pr. Etienne-Emile Baulieu en chimie des stéroïdes débouchent sur un antiprogestérone de synthèse, le RU 486 (la pilule du deuxième jour). L'immunologie connaît alors de remarquables développements, le terme de 'système immunitaire' fait son entrée dans la nomenclature scientifique de l'Inserm (CSS3), tandis que de nouvelles équipes investissent le domaine. A l'hôpital Necker, Jean-François Bach prend la succession de J. Hamburger à l'U 25 (maladies auto immunes, génétique, mécanismes et traitements), le Centre Hayem de l'hôpital Saint-Louis essaime pour donner naissance aux laboratoires de Maxime Seligmann (U 108 'immunuchimie et immunopathologie') ou de Jean Dausset  (U 93 Immunogénétique de la transplantation) où sont menés des travaux qui aboutissent à l'identification du système d'histocompatibilité 'Human Leucocyte Antigene' (récompensé par le Nobel de 1980) et à ses applications en matière de greffes d'organes (France-transplant). En coopération avec une Association pour la recherche sur le cancer (ARC), Georges Mathé installe l'Institut de Cancérologie et d'Immunogénétique (ICIG) au sein de l'hôpital Paul Brousse de Villejuif. Jean-Paul Lévy crée l'U152 'Immunologie et oncologie des maladies rétrovirales', le noyau d'un futur 'Institut Cochin de génétique moléculaire' (ICGM). 
Dans la perspective d'une politique de décentralisation soucieuse de centres d'excellences dédiés à l'immunologie fondamentale, l'Inserm participe à l'installation de grands instituts en province. A Strasbourg, le 'Centre de recherche sur la biochimie de la cellule cancéreuse' (U 44) de Paul Mandel et Pierre Chambon donne naissance à l'Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire  (IGBMC). A Marseille, François Kourilsky et Michel Fougereau créent le Centre d'immunologie de Marseille Luminy (CIML), un campus scientifique destiné à l'étude du système immunitaire, au développement des marqueurs génétiques et au développement des biotechnologies. En 1979, la découverte des premiers anticorps monoclonaux conduit le CIML a créer une filiale, 'Immunotech'. 
Enfin, l'Inserm s'internationalise. En matière de documentation scientifique, une convention avec la National Library of Medicine américaine ouvre à ses chercheurs l'accès à la base de données Medlinetandis qu'à la suite d'un accord inter-gouvernemental de 1974, l'Inserm devient le partenaire du 'National cancer program' lancé par l'administration Nixon aux Etats-Unis.

 
Les années 1980, l'Inserm comme 'établissement public scientifique et technique'

Nommé directeur de l'Inserm en 1982, Philippe Lazar organise les 'assises de la recherche', une réflexion collective par laquelle la communauté scientifique française est conviée à proposer les moyens d'assurer la liberté de la recherche fondamentale dans l'esprit d'un grand service public. Quittant la tutelle du ministère de la Santé pour se rapprocher de la Recherche, l'Inserm devient un établissement public à caractère scientifique et technique (EPST). Polytechnicien formé à l'école d'épidémiologie statistique de Daniel Schwartz, Philippe Lazar réorganise l'institut en y introduisant un Conseil de direction scientifique (Codis), tandis que les chercheurs sont dotés d'un statut de fonctionnaires (décret du 28 décembre 1984) lequel profite à un important recrutement de non-médecins, les trois quarts des incrémentations de postes au cours de cette période de croissance spectaculaire. Cette ouverture de l'institut vers la recherche fondamentale le conduit à aborder l'ensemble des sciences de l'homme saisies dans leur sens le plus large, c'est-à-dire des approches les plus réductionnistes (l'homme neuronal) jusqu'aux plus générales (l'homme en société). Nommé président de son conseil scientifique, Jean-Pierre Changeux soutient le développement des neurosciences avec leurs extraordinaires perspectives ouvertes par l'essor des biotechnologies et de l'imagerie fonctionnelle. Par ailleurs, soucieux d'élargir les préoccupations de l'épidémiologie à l'ensemble des problèmes de société, Philippe Lazar demande à la sociologue Claudine Herzlich d'introduire les sciences humaines et sociales à l'Inserm.
Cependant, le choix de son directeur consistant à privilégier la liberté qu'il estime nécessaire à la recherche, au détriment de sa programmation, a conduit l'institut à coopérer avec d'autres organismes créés pour répondre aux évolutions de la conjoncture scientifique. C'est ainsi qu'en 1987, la résurgence des maladies infectieuses incite le ministère de la Recherche à installer une 'Agence nationale de recherche sur le sida' (ANRS) et celui de la Santé, un 'Institut national de veille sanitaire' (InVS). Dans un autre domaine, la génomique médicale se développe au Centre d'étude du polymorphisme humain (CEPH), puis au 'Généthon' un ensemble de laboratoires installés en 1990 à l'instigation de l''Association française contre les myopathies' (AFM).


Les années 1990, la retour vers la clinique et l'essor des biotechnologies

Les années 1990 marquent le retour de l'Inserm vers les préoccupations de la clinique, mais dans la perspective d'une recherche médicale que bouleversent le développement des biotechnologies et les avancées de la génétique moléculaire. Ce mouvement trouve son impulsion du côté de la Santé et de la direction de l'AP-HP où s'élabore un 'Programme hospitalier pour la recherche clinique'. A l'instigation d'un professeur du Collège de France, le cardiologue Pierre Corvol, l'Inserm installe alors un dispositif de 'Centres d'investigations cliniques' dans des CHU et des Centres hospitaliers régionaux, tandis que le retour des cliniciens à la direction de l'Inserm s'incarne en 1996 avec la nomination de Claude Griscelli PU-PH à l'hôpital Necker, puis de Christian Bréchot en 2001. En fait, la recherche médicale a profondément changé de nature depuis l'installation de l'Inserm une quarantaine d'années plus tôt. Elle recouvre désormais un ensemble qui s'étend des sciences sociales et de la science des populations aux investigations les plus pointues de l'imagerie fonctionnelle et de la  génétique moléculaire. En 1999, l'un de ses plus remarquables aboutissement est l'implantation de cellules souches chez des nouveaux-nés victimes d'une déficience gravissime des défenses immunitaires, réalisée par Alain Fischer et Marina Cavazzano-Calvo à l'hôpital Necker. Au vrai, la recherche médicale d'aujourd'hui ne se distingue plus guère de la recherche biologique de pointe, si ce n'est qu'elle doit s'assurer de son innocuité auprès de malades réunis au sein d'associations devenues des partenaires actifs de la démocratie sanitaire. 

  

L'Inserm au début du XXI° siècle

Doté d'un budget de 953 M€ (sur une dotation globale de 5 Md€ aux EPST), l'Inserm regroupe 259 unités de recherche, 54 centres d'investigations cliniques et 61 contrats 'Atip-Avenir' destinés à des jeunes chercheurs responsables d'un projet de recherche innovant. A son effectif, il compte 9000 agents, dont 5000 chercheurs et 4000 hospitalo-universitaires (sur un total d'environ 68 000 emplois dans la recherche publique). La part de ses publications représente plus de 13% des publications françaises, tous domaines de recherches confondus.

 Voir aussi 'Le point sur les indicateurs de la recherche médicale en France disponibles en 2010' par L. Esterle

 

Les années 2000, l'Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (AVIESAN)

Au début du nouveau siècle, mus par le souci d'améliorer sa place dans la compétition internationale, les pouvoirs publics cherchent à moderniser le fonctionnement de la recherche française. L'Inserm continue d'osciller entre l'intégration dans le dispositif global de la recherche publique, comme c'est le cas en Allemagne pour l'Institut Max Planck pour la recherche médicale et la préservation d'une identité propre comme celles du Medical Research Council britannique ou des National Institutes of Health américains. Placé à la tête de l'organisme en 2007 à la suite de la démission de Christian Bréchot, André Syrota qui a dirigé les sciences du vivant au Commissariat atomique où il a fortement développé les biotechnologies médicales, propose d'inscrire l'Inserm au sein d'une 'Alliance pour les sciences de la vie' (Aviesan) destinée à coordonner l'activité des grands organismes publics, CEA, CNRS, Inserm, Institut Pasteur, INRIA, CHU, etc. impliqués dans la recherche en sciences de la vie. Pour cela, avec l'assistance de Thierry Damerval, dix instituts thématiques (ITMO) sont installés au sein de la nouvelle Alliance : Neurosciences, Cancer, Microbiologie, Circulation et métabolisme, Immunologie, Santé publique, Biotechnologies, Biologie moléculaire et structurale, Biologie cellulaire et développement, Génétique génomique et bioinformatique.