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De la santé publique à la recherche (J.-F. Picard - fév. 2003) |
Les origines de la médecine scientifique
Au début du dix neuvième siècle, la médecine scientifique est née à
l'hôpital de l'essor de la nosologie et et de l'anatomo-pathologie,
mais si ces sciences descriptives devaient porter la clinique aux
sommets de son art, elles n'eurent guère d'aboutissements
thérapeutiques. Quelques décennies plus tard, Claude Bernard avec la physiologie et Louis Pasteur avec
la microbiologie attiraient la médecine dans le champ des sciences
expérimentales, tandis que la mise au point des vaccins donnaient à la
médecine préventive les moyens d'une réelle efficacité. Ainsi, plutôt que
de la clinique, les progrès de la médecine sont donc d'abord issus
de la recherche de laboratoire et de la lutte contre les maladies
sociales initiées dans les instituts Pasteur de Paris, de Lille, de Tunis, voire dans un Office national d'hygiène sociale créé en 1924 pour mener la lutte contre la tuberculose.
Louis Bugnard, appelé à la direction de l'Institut National d'Hygiène,
ancêtre de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale
(Inserm) le rappelait : "si depuis des siècles on s'est
préoccupé d'améliorer les conditions de la vie humaine, la découverte
de la théorie des germes, la notion de contagion qui en est résultée et
la possibilité de créer l'immunité ont imposé aux gouvernements la
notion d'une responsabilité accrue dans le domaine sanitaire. Des
services nationaux de santé se sont donc créés et développés dans
chaque pays du monde".
1941, la naissance de l'Institut National d'Hygiène (INH)
Les grands conflits du vingtième siècle ont été propices au
développement de la recherche médicale et en santé publique. Dans la
France de l'occupation, André Chevallier,
un professeur de physique médicale à la faculté de Marseille, remet une
note à son ami le dr.Serge Huard, le secrétaire d'Etat à la Santé du
gouvernementde Vichy. Chevallier y explique que : "le secrétariat d'Etat à la Famille et à la Santé ne (pourra) accomplir
la besogne technique qui lui incombe et donc prendre la place qui lui
revient de grand ministère technique qu'en ayant à côté de lui un
organisme présentant toutes garanties scientifiques". Ainsi,
grâce à l'efficace soutien de la fondation Rockefeller, une loi du 30
novembre 1941 installe l'INH, un établissement public doté d'une double
mission : effectuer des travaux de laboratoire intéressant la santé
publique, coordonner les enquêtes sanitaires menées dans un pays
vaincu, occupé par les Allemands.
| Un INH divisé en quatre sections * La `Section de la Nutrition' s'occupe de l'alimentation infantile. Le pr. Chevallier, auteur de travaux remarqués sur le dosage des vitamines dans l'alimentation humaine, rappelle qu'il s'agit d'un problème crucial dans un pays victime des restrictions, de surcroît celui où l'on compte le plus fort déficit démographique observé dans le monde. * La `Section des Maladies sociales' s'attache à l'étude de la tuberculose, de l'alcoolisme et de la syphilis, mais aussi du cancer. En1942, le dr. Pierre Denoix constitue le premier fichier français de malades cancéreux à partir de 35 000 dossiers provenant en partie de l'Assistance publique parisienne. * La `Section d'Hygiène' est principalement chargée des problèmes d'adduction d'eau et de médecine du travail . * Une `Section d'épidémiologie' dirigée par une femme,le dr. Alice Lotte, publie des statistiques de mortalité dans le `Recueil des travaux de l'Institut National d'Hygiène'. |
1945, moderniser la médecine
Au Conseil médical de la Résistance pendant la guerre, Robert Debré,
le grand clinicien chef du service de pédiatrie de l'hôpital des
Enfants malades a élaboré un plan destiné à moderniser la médecine française dans lequel il exprime une double préoccupation, primo :
faire en sorte que cet indispensable effort ne s'opère pas en dehors de
la clinique, secundo, éviter à cette dernière la socialisation que
pourrait présager la création d'une Caisse nationale de Sécurité
sociale (ordonnance du 19 octobre 1945). Alors qu'il installe des
laboratoires de recherche dans son service des Enfants malades (Georges
Schapira), le pr. Debré, nommé président de l'INH en 1946, se préoccupe
de trouver le successeur de Chevallier à la direction de
l'INH. Le choix se porte sur Louis Bugnard, un polytechnicien médecin, professeur de physique biologique à la faculté de Toulouse.
L'une des premières tâches de Bugnard est la constitution d'un corps de médecins chercheurs. Tandis que l'INH est doté d'un Conseil scientifique (18 mai 1946) et
que son nouveau directeur met en place un `Comité d'études sanitaires
de la Sécurité sociale' destiné à financer la recherche en santé
publique, un décret du 8 avril 1947 aligne le tatut des chercheurs sur
celui de leurs homologues du CNRS. Un lien étroit se tisse ainsi entre
les deux organismes qui se verra renforcé lorsque Bugnard est
nommé, en 1950, président de la commission de médecine expérimentale du
CNRS. L'INH rémunère alors une centaine de personnes parmi lesquelles
des médecins appelés à quelque postérité : Alexandre Minkowski, Maurice
Tubiana, Constant Burg et Philippe Laudat (quideviendront tous deux
directeurs de l'Inserm) ou le cancérologue Georges Mathé. Grâce à ses
contacts avec la recherche anglo-saxonne (notamment avec les fondations
Rockefeller ou Ciba), Bugnard met en place un dispositif de bourses qui
permet d'envoyer quelques jeunes internes parfaire leur formation
outre-Atlantique, mais aussi d'en ramener des moyens techniques
précieux pour moderniser la recherche médicale française.
| Les premiers budgets de l'INH : une ponction modeste sur les finances publiques Le budget initial de l'INH est de 15 millions de francs en 1942. Cette annuité est portée de 21 MF en 1944 à 50MF en 1947. A l'époque, il ne représente qu' une infime partiedu budget global de la recherche publique (13 milliards de F 1948) àrapprocher du milliard de francs affecté à chacun des organismes que sont le CNRS, le CEA ou l'Institut Pasteur. En 1964, le budget de l'INH atteint 54 millions de nouveaux Francs (soit 5 milliards et demi de centimes) à la suite d'une hausse spectaculaire amorcée à partir de 1958. Quant aux effectifs d, d'une centaine d'agents en 1944, il atteint 200 personnes en1958 et 700 en 1963 à la veille de sa transformation en Inserm. |
La physique médicale et le cancer
En matière de recherche, Louis Bugnard oriente l'INH vers la physique médicale. En étroite concertation avec le Commissariat à l'énergie atomique (CEA), l'Institut développe l'utilisation de radioéléments, les marqueurs isotopiques indispensables à la biologie cellulaire. En thérapeutique, il participe à l'installation des premières grandes installations pour le traitement du cancer, un 'Bêtatron' est installé à Villejuif en 1948 (pr. Tubiana), tandis que l'INH organise un enseignement destiné aux médecins utilisateurs d'isotopes radioactifs qui contribue au développement d'une dosimétrie destinée aux travailleurs de l'industrie nucléaire et à l'étude des retombées atmosphériques provoquées par les explosions atomiques russes et américaines. L'institut est devenu l'un des principaux correspondants nationaux de l'Organisation mondiale dela santé (O.M.S.) tandis qu'il installe, en 1956, un Service de contrôle pour les radiations ionisantes dirigé par le pr. Pierre Pellerin.
La rencontre de la médecine et de la biologie
Pénalisé par la modestie de ses moyens budgétaires, mais aussi par la
priorité dévolue aux problèmes de la physique médicale, l'INH n'a pas
su répondre aux nouvelles attentes de la clinique. Or, au lendemain de
la guerre, une nouvelle génération de cliniciens s'affirme soucieuse
d'inscrire la recherche médicale dans la révolution des sciences du
vivant. Si, jusqu'alors, les questions de santé publique étaient
apparues comme un puissant moteur de progrès, la physiologie cellulaire
puis la biologie moléculaire, la biochimie, voire la génétique,
semblent ouvrir de nouvelles et extraordinaires perspectives à la
pathologie ou à la thérapeutique. Ainsi, les néo-cliniciens
s'intéressent davantage aux `maladies des matériaux', selon le mot de
Jean Hamburger, que sont les cancers, les néphrites, les maladies
cardiovasculaires, qu'aux maladies infectieuses qui semblent en voie
d'éradication grâce aux nouveaux antibiotiques (sulfamides,
pénicilline, ...). Au début des années 1950, c'est à l'instigation des
néo-cliniciens que l'Assistance publique de Paris crée une `Association Claude Bernard' (ACB) destinée à introduire leurs laboratoires à l'hôpital, une entreprise bientôt relayée par l'INH puis par l'Inserm.
| Les centres de recherche installés par l'ACB puis par l'INH et l'Inserm
CR lancé en 1950 par l'INH De 1960 à 1962 |
1958, le temps des réformes
En 1958, avec le retour du général de Gaulle au pouvoir, la cinquième République donne une nouvelle impulsion à la modernisation du pays. Réalisée à l'instigation de Robert Debré et de Jean Dausset, l'ordonnance du 30 décembre1958 décide la fusion de la faculté de médecine et de la clinique au sein de Centre hospitalo-universitaires (CHU). La `réforme Debré' installe un corps de professeurs hospitaliers et universitaires plein temps (PH-PU) dont la tâche sera d'assurer, au moins en théorie, la triple fonction de soins, d'enseignement et de recherche. De 1964 à 1967, elle est complétée par toute une série de décrets d'applications, l'un prévoyant de réserver dans chaque CHU les `cinquante mètres carrés' destinés à la recherche médicale, un autre pour donner au concours d'internat le statut de troisième cycle universitaire.
Simultanément, la cinquième République a installé une Délégation générale à la recherche scientifique et technique (DGRST), un véritable ministère avant la lettre puisque la nouvelle instance dispose de l'ensemble du budget de la recherche publique. En forte augmentation, en hausse de 170% par rapport à l'année précédente, ce dernier permet de lancer des `actions concertées' destinées à irriguer de nouveaux domaines de la science. Sur les douze premières actions concertées de la DGRST, cinq concernent la médecine et la biologie : `Neurophysiologie et psycho-pharmacodynamie', `Nutrition', `Applications de la génétique', `Cancers et leucémies' et `Biologie moléculaire', cette dernière confiée à Jacques Monod qui recevra le prix Nobel en 1965 avec ses collègues pasteuriens André Lwoff et François Jacob pour la découverte des mécanismes de la régulation génétique.
1964, la métamorphose de l'INH en Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)
La transformation de l'INH en 'Institut national de la santé et de la
recherche médicale' s'inscrit dans cette nouvelle politique, mais on
trouve aussi ses origines dans la volonté du ministère de la Santé de
garder le contrôle de l'organisme chargé de la recherche médicale, tout
comme dans le souci d'harmoniser les initiatives de l'INH en matière de
santé publique avec celles des cliniciens de l'Association Claude
Bernard.
A l'initiative du ministre de la Santé, Raymond Marcellin, un décret du 18 juillet 1964 installe l'Inserm, dont la direction est confiée à l'ancien Directeur général de la Santé, Eugène Aujaleu.
Le conseiller du ministre de la Santé, le pr. Georges Mathé, a eu un
rôle essentiel dans cette métamorphose. Fondateur de l'Institut de
Cancérologie et d'Immunologie de Villejuif, le pr. Georges Mathé symbolise
l'irrésistible essor des sciences fondamentales dans la recherche
médicale. Il lui revient de concevoir l'organisation scientifique du
nouvel institut. Ainsi, l 'Inserm est convié à reprendre à son compte
certaines actions concertées de la DGRST (100 MF sont budgétés à cette
fin au titre du cinquième Plan,1965-1970), tandis que son nouveau
directeur, Eugène Aujaleu, lance un programme de construction de
laboratoires (dont la moitié à installer en province) grâce à un
système de conventionnement avec les centres hospitaliers
universitaires ou régionaux. Simultanément, le Conseil scientifique de l'Inserm se
dote des compétences de 13 commissions scientifiques spécialisées (CSS)
dont l'arrangement traduit les priorités accordées à la recherche
biologique, mais au détriment de la recherche en santé publique.
| Projets
d'unités de recherches à inscrire au 5ème Plan tels que classés par les
Commissions Scientifiques Spécialisées de l'Inserm (1965)
CSS1 Pathologie cellulaire et tissulaire, cancérologie, radio pathologie, C. Burg : UR cancérologie à Nancy, Meyniel : métabolisme etmarqueurs à Clermont Ferrand, P. Denoix : cancérologie, J. Bernard : leucémies à Saint Louis, Driessens : cancérologie à Lille, Fabre à Toulouse, Révol : centre de ransfusion sanguine de Lyon |
Les années 1970, l'essor de l'immunologie
Au cours des années 1970, sous les auspices de ses nouveaux directeurs, les pr. Constant Burg et Philippe Laudat ainsi que de son président, le pr. Jean Bernard, l'organisme devient un acteur central de la recherche médicale française.
Provoqués par l'essor de la biologie moléculaire, les travaux du pr. Etienne-Emile Baulieu en chimie des stéroïdes débouchent sur un antiprogestérone de synthèse, le RU 486 (la pilule du deuxième jour). L'immunologie connaît alors de remarquables développements. Le terme de `système immunitaire' fait son entrée dans la nomenclature scientifique de l'Inserm (CSS3), tandis que de nouvelles équipes investissent le domaine. A l'hôpital Necker, Jean-François Bach prend la succession de Jean Hamburger à l'U. 25, `maladies auto immunes, génétique, mécanismes et traitements'. Le Centre Hayem de l'hôpital Saint-Louis essaime pour donner naissance aux laboratoires de Maxime Seligman (U 108 `immunochimie et immuno-pathologie'), de Jean Dausset (U 93 `immunogénétique de la transplantation') où sont menés des travaux qui aboutissent à l'établissement du système Human Leucocyte Antigene (la découverte du système `HLA' est récompensée par le Nobel de médecine en 1980) ainsi qu'à ses applications en matière de greffes d'organes (France-transplant). De même, Jean-Paul Lévy crée l'U 152 `Immunologie et oncologie des maladies rétrovirales', le noyau d'un futur `Institut Cochin de génétique moléculaire' (ICGM) aujourd'hui dirigé par Axel Kahn.
Il s'agit aussi de développer des pôles d'excellences en province. A Strasbourg, l'Inserm aide le `Centre de recherche sur la biochimie de la cellule cancéreuse' de Paul Mandel et Pierre Chambon (U 44) à devenir un `Institut de biologie et de génétique cellulaire et moléculaire' (IBGCM). Enfin, à l'issue d'une opération inscrite dans la politique de décentralisation prônée par les pouvoirs publics, l'Inserm confie à François Kourilsky le soin d'installer l'institut de Marseille-Luminy, un campus scientifique créé en concertation avec le CNRS qui se présentera bientôt comme un centre d' immunologie intégrale, c'est à dire autant destiné à étudier la réponse du système immunitaire qu'à développer des marqueurs génétiques. Ouvrant l'ère des biotechnologies, la découverte des premiersanticorps monoclonaux conduit les équipes marseillaises à créer en 1979 une première filiale industrielle de l'Inserm, `Immunotech'.
La recherche programmée
Au cours de
cette période, l'Inserm a adopté de nouveaux modes de programmation
scientifique inspirés du CNRS, les `actions thématiques programmées'
(ATP), plus tard rebaptisés 'Programmes de recherche coordonnés' (PRC).
Les premières ATP concernent non seulement les secteurs de pointe comme
l'immunologie, mais aussi d'autres domaines où la recherche médicale
française accuse certaines faiblesses, telle la pharmacodynamique.
| Les premières ATP Inserm (1974) Pharmacologie clinique Interactions cellulaires Biologie du comportement Immunopathologie du système nerveux Epidémiologie et mécanismes de la prématurité, de la souffrance foetale et des états malformatifs Action physiopathologique des acides gras à longue chaîne sur le myocarde et plus particulièrement sur le myocarde humain Mécanismes du vieillissement Pathologie broncho-pulmonaire et pollution (à l'exclusion du tabac et de la silicose) Effets des hormones sur le tractus digestif Immunopathologie des glomérulonéphrites Physiopathologie de l'articulation Néo-antigènes des cancers expérimentaux et humains Alcool : aspects pharmacologiques et incidences psychosociologiques Incidences directes ou indirectes sur la santé de l'homme de l'eau considérée comme un milieu biologique |
La
cancérologie devient l'objet privilégié des programmes de recherche en
immunologie. A la suite d'un accord entre les deux gouvernements
paraphé en 1974, l'Inserm devient le partenaire français du National Cancer Program lancé par l'administration Nixon aux Etats-Unis peu auparavant.
1984, l'Inserm devient `établissement public scientifique et technique'
Nommé directeur de l'Inserm en 1982, Philippe Lazar vient
d'organiser les 'assises de la recherche', une réflexion collective au
cours de laquelle la communauté scientifique française a imaginé les
moyens d'assurer la liberté de la recherche fondamentale dans l'esprit
d'un grand service public. Quittant la tutelle du ministère de la Santé
pour celle de la Recherche, l'Inserm devient un établissement public à
caractère scientifique et technique (EPST). Polytechnicien formé à
l'école d'épidémiologie statistique de Daniel Schwartz, Philippe Lazar
réorganise l'institut en y introduisant un Conseil de direction
scientifique (CODIS), tandis que les chercheurs sont dotés d'un statut
de fonctionnaires (décret 28 décembre 1984) qui profitera à un
important recrutement de non-médecins, en fait les trois quarts des
incréments au cours de cette période.
| En vingt ans, la croissance de l'Inserm a été spectaculaire En1984, ses effectifs comme le nombre de ses unités de recherche ont été multipliés par quatre - 1000 agents et une cinquantaine d'unités en 1964 pour 4000 agents et plus de 200 UR en 1984 -, tandis que son budget a triplé passant d'une cinquantaine de millions defrancs à près d'un milliard et demi. Dix ans plus tard, en1994, les effectifs de l'Inserm auront encore augmenté d'un millier d'agents et son budget dépassé les 2,5 milliards de francs. |
Cette ouverture de l'Inserm vers la recherche fondamentale lui permet d'aborder l'ensemble des sciences de l'homme saisies dans leur sens le plus large, c'est-à-dire des approches les plus réductionnistes (l'homme neuronal) jusqu'aux plus holistes (l'homme en société). Nommé président de son conseil scientifique, c'est ainsi que Jean-Pierre Changeux soutient le développement des neurosciences tandis que, soucieux d'élargir les préoccupations de l'épidémiologie à l'ensemble des problèmes de société, Philippe Lazar décide d'y introduire les sciences humaines et sociales. Cependant, le choix de privilégier la liberté de la recherche au détriment de sa programmation a obligé l'Inserm à coopérer avec d'autres organismes créés pour répondre aux évolutions de la conjoncture scientifique. Ainsi, en 1987, la résurgence des maladies infectieuses incite le ministère de la Recherche à installer une `Agence nationale de recherche sur le sida' (ANRS) sous la direction du pr. J.-P. Lévy et celui de la Santé, un 'Institut national de veille sanitaire' (InVS), tandis que la génomique médicale se développe d'abord au `Centre d'étude du polymorphisme humain' (CEPH), une fondation de droit privé fondée par le pr. Jean Dausset, puis au `Génénéthon, un ensemble de laboratoires (Daniel Cohen, Jean Weissenbach) créé en 1991 à l'instigation de Bernard Barataud, le président de l''Association française contre les myopathies' (AFM)
Les années 1990, le retour vers la clinique
Les années 1990 marquent le retour de l'Inserm vers les préoccupations
de la clinique que sont désormais celles d'une médecine prédictive
issue des avancées de la recherche fondamentale tout en interpellant
aussi bien la pratique médicale que les grandes questions de santé
publique. Ce mouvement a trouvé son impulsion au ministère de la Santé
avec un `Programme hospitalier pour la recherche clinique' (PHRC).
Simultanément, l'Inserm échafaude le dispositif des `instituts
fédératifs de recherche' destiné à regrouper des laboratoires
Inserm ou CNRS, installés dans les CHU et les CHR, autour d'une
stratégie scientifique commune et de plateaux techniques sans cesse
plus complexes. Ce retour des cliniciens s'incarne dans la nomination
de deux PH-PU de l'hôpital Necker à la direction de
l'Institut, Claude Griscelli en 1996 et Christian Bréchot en
2001. Reste que la recherche médicale a profondément changé de
nature depuis la naissance de l'Inserm. Désormais, celle-ci recouvre
aussi bien les essais thérapeutiques que les investigations de la
médecine moléculaire. Ainsi se généralise un dispositif de `centres d'investigations cliniques' (CIC) imaginé par le pr. Pierre Corvol.
De même, l'organisme soutient désormais les plus récents développement
des thérapies cellulaires destinées à lutter contre les maladies rares,
par exemple à l'U 429 du pr. Alain Fischer `développement normal et pathologique du système immunitaire'. Au
vrai, cette recherche que l'on continue d'appeler clinique ne se
distingue plus de la recherche fondamentale de haut niveau, si ce n'est
qu'elle doit s'assurer, en plus, de son efficacité comme de son
innocuité. Quant aux problèmes de santé publique désormais identifiés
au bien être dont tout un chacun s'estime en droit de disposer dans nos
sociétés développées, ils voient les sciences sociales chercher les
moyens d'optimiser le fonctionnement du système de santé afin d'en
réduire les coûts.