Jalons pour une histoire de la santé publique
en France du XIXème siècle à nos jours

Pour citer cet article : J.-F. Picard, V. Viet, https://histrecmed.fr/index.php?option=com_content&view=article&layout=edit&id=282 (dernière MAJ : 2019)

Médecine et Santé 

Constater la place de la recherche médicale en matière de santé publique semble évident, mais l'aphorisme souligne un point d'histoire qu'il convient de rappeler; au XIXème siècle, une forte antinomie s'était développée entre une médecine curative fondée sur la clinique et une médecine préventive fondée sur l'essor de la prophylaxie et de la vaccination et ce n'est guère qu'à la fin du siècle suivant qu'une réunification des pratiques de soins et de préventions s'est opèrée rappelle François Kourilsky : "Jusqu’à récemment, l’enseignement de la médecine était découpé de manière canonique, selon les grands thèmes de la pratique, c'est à dire en relation avec les maux dont patissent les différents organes : la néphrologie, la neurologie, l’hématologie, la cardiologie, etc. Le fait que la médecine humaine soit restée séparée de la médecine vétérinaire ou que la bactériologie, la microbiologie et la virologie aient prétendu recouvrir différents territoires, tout cela avait contribué à un émiettement peu propice au progrès médical. L'introduction de la biologie moléculaire a complètement changé la donne et à réunifié le paysage. Je veux dire que l’intérêt que l'on porte désormais à la compréhension des mécanismes biologiques l’emporte sur la pathologie.../ J'ajoute qu'en termes de recherche, la santé et la biologie ont désormais remplacé la médecine stricto sensu. Dans de nombreux secteurs, la recherche s’intéresse davantage aux conditions d’un bon état de santé qu’à soigner des maladies. Elle se focalise sur la médecine préventive et prédictive, celle-ci pose d’ailleurs de nombreux problèmes d’éthique, dès lors que la pratique individuelle de la médecine hippocratique ou traditionnelle est supplantée par une approche collective des problèmes de santé, voire d’environnement. C’est d'ailleurs ainsi que la recherche médicale sera vraisemblablement amenée à se rapprocher davantage encore des sciences humaines et sociales" .

A l'origine de la prévention sanitaire, l'hygiène et la prophylaxie

A l'époque moderne, les préoccupations de santé publique deviennent le fait d'un 'Comité consultatif d'hygiène publique de France' installé en 1848 au ministère du Commerce. Celui-ci est chargé des questions sanitaires, salubrité des villes et de l'habitat, alimentation en eau potable, surveillance des denrées alimentaires, hygiène industrielle, protection légale des travailleurs, etc. et des mesures prophylactique destinées à empêcher la propagation d'épidémies et d'épizooties, isolement, désinfection, prophylaxie sanitaire maritime, etc. Au cours des années 1889-1902, un tournant institutionnel s'opère lorsque les principaux services d’hygiène sont transférés du commerce au ministère de l’Intérieur, tuteur naturel des collectivités locales chargées de l'administration des hôpitaux et des hospices. Ce tournant est une conséquence de la révolution pasteurienne qui induisait une équivalence dans la prophylaxie des maladies dites exotiques, peste, choléray, typhus..., et les maladies infectieuses dites autochtones ou endémique. Les deux types de pathologies doivent désormais être combattues par les mêmes moyens, isolement, étuves, amélioration des eaux, etc. Dès lors, l'hygiène sociale censée moraliser les comportements individuels (alcoolisme, sexualité, etc.) est prise en charge par l'administration préfectorale et par des associations ou ligues de droit privé, tandis que la prophylaxie pasteurienne fondée sur la vaccination et la sérothérapie ouvre de nouvelles perspectives dans la lutte contre les maladies infectieuses (tuberculose, maladies vénériennes, etc.) souligne l'historien Pierre Guillaume : "la découverte du rôle joué par les microbes ou virus par Louis Pasteur, Robert Koch et leurs émules donne une justification scientifique à des pratiques d'hygiène prônées depuis des décennies, mais qui n'avaient de fondements qu'empiriques. De désordonné, parfois contradictoire et déjà souvent, contraignant, l'hygiénisme tend à devenir systématique et l'action des hygiénistes aboutit à une nouvelle définition des responsabilités des collectivités locales en matière d'hygiène publique aux termes de la loi du 15 février 1902" (P. Guillaume, 'Le rôle social du médecin depuis deux siècles 1800-1945', Association pour l'étude de l'histoire de la Sécurité sociale, Paris, 1996, p. 10).

Cette évolution a pour principaux acteurs des médecins hygiénistes qui voient s'opposer les tenants du pasteurisme et de l'hygiénisme aux défenseurs de la médecine libérale. A la fin du XIX° siècle, le doyen de la faculté de médecine, Paul Brouardel, s'oppose au parlementaire, le dr. Alcide Treille, qui "...tout en s'inclinant devant la gloire de Pasteur, conteste l'origine bactériologique de la typhoïde" (!). En fait, l'essor de l’hygiénisme dont l'efficacité s'affirme grâce à la vaccination et à l'asepsie ne gomme pas la prééminence d'un 'art médical' marqué par l'impuissance thérapeutique des praticiens et l'hygiène sociale ou l’éducation sanitaire restent cantonnées à des fonctions subalternes en face d'un corps médical attaché à la défense de ses prérogatives. Au nom du secret médical, celui-ci refuse ainsi de se soumettre à l'obligation de déclaration de certaines maladies contagieuses pourtant inscrite dans une loi de 1902. Les historiens Murard et Zylbermann ont sévèrement jugé de la situation : "rien ou presque ne distingue de ses voisins le mouvement hygiéniste français dans la seconde moitié du XIX° siècle. Les différences éclatent en revanche au stade de l'enracinement de la médecine publique dans l'appareil des pouvoirs locaux et nationaux. .../ Or, loin de faire preuve de ce jacobinisme qu'il montrait sur le terrain de l'école, (la III République) s'est montrée incapable de diffuser l'expertise nécessaire à l'application de ses textes législatifs. Et où les eut il trouvés, ces experts, quand la Faculté faisait barrage à l'émergence d'une véritable profession d'hygiéniste? Rien plus que cette professionnalisation avortée écarte l'hygiène française de ses consœurs anglaises et allemandes. La loi de 1902 dénonce l'impuissance du pouvoir central. Un parlement qui pour tenir en laisse l'exécutif, parait lui-même tenu en laisse par la polycratie des notables et des médecins..." (L. Murard & P. Zylberman, 'L'hygiène dans la République. La Santé publique en France ou l'utopie contrariée, 1870-1918', Paris, Fayard, 1996, p. 470).

Pourtant, à la veille de la Première Guerre mondiale, l'émancipation de l’hygiène sociale, entendue comme synthèse de l'assistance et de la médecine préventive, trouve le soutien d'associations caritatives ou d'un mouvement mutualiste en plein essor, ce dont ne manque pas de se féliciter le sénateur hygiéniste Léon Bourgeois : "tout a été dit depuis bien longtemps sur la situation de la santé publique dans notre pays. Nous sommes loin d'être à cet égard au rang où devraient nous mettre parmi les nations le développement intellectuel, la puissance financière et l'ensemble des idées morales et sociales de notre pays.../ Fort heureusement, la gravité de la cause que nous plaidons commence à être comprise, en dehors des administrations publiques, par les groupements d'initiative privée qui, depuis une trentaine d'années, se sont développés si puissamment dans notre pays.../ L'esprit d'association renouvelle la pensée nationale et c'est une merveille de voir à quel point dans les sociétés de tout ordre, coopératives, mutuelles, syndicales, où tend à s'organiser la vie collective, la connaissance de la solidarité qui doit unir tous les éléments de la nation dans la défense commune de la santé et de la vie, s'affirme aujourd'hui dans des actes" (L. Bourgeois, 'La France pour rester forte doit protéger la santé de ses citoyens' in La Science et la Vie, janvier 1914).

La guerre de 14-18 suscite la mise en œuvre de la première politique sanitaire centralisée alors que la mobilisation a donné à l'Etat toute autorité sur le corps médical. Contrairement à la période précédente, désormais il s'agit moins d'assurer l’entretien sanitaire de la population, ce "capital de tous les capitaux", selon L. Bourgeois, que de la nécessité de récupérer au profit des Armées et des usines de guerre le plus grand nombre de blessés et de malades. Cet impératif rend l'Etat attentif à la défense sanitaire des populations militaire et civile contre les épidémies et voit la systématisation des premiers dispositifs de veille sanitaire et d’alerte, la généralisation des vaccinations contre la variole et les fièvres typhoïdes, les sérothérapies, l'extension de l'obligation de déclaration des maladies contagieuses, mais aussi à la lutte contre les fléaux sociaux susceptibles d'entamer dit l'historien V. Viet "la capacité laborieuse de la population" (tuberculose, maladies vénériennes, alcoolisme, cancer).

Néanmoins, au sortir du conflit cette politique conduite par le sous-secrétaire d’Etat au Service de santé, Justin Godart, est délaissée par des pouvoirs publics peu soucieux d'assumer sa charge financière dans une économie saignée au cours du conflit. Certes, un ministère de l’Hygiène confié au sénateur Jules-Louis Breton est constitué en 1920, mais dépourvu de services extérieurs et en l’absence d’arbitrage gouvernemental, il n’a jamais pu fédérer les divers services d’hygiène dispersés dans d’autres ministères. L’hygiène sociale tire son épingle du jeu grâce au concours des œuvres françaises et étrangères, Croix-Rouge, fondation américaines, soutenues par l’Etat et les collectivités locales. Elle est même devenue le confluent des actions privées et publiques à vocation préventive et pédagogique (éducation sanitaire ; propagande publique ; accompagnement social ; formation de personnels spécialisés : visiteuses, infirmières ; multiplication des ligues et des associations…). Ainsi, grâce au soutien de l''International Health Board' de la fondation Rockefeller, le sénateur Godart, revenu à la tête d’un grand ministère des affaires sociales en 1924, crée un Office national d’hygiène sociale (ONHS), doté d'un budget dont les trois quarts sont initialement abondés par la fondation américaine. L'ONHS est chargé de dresser des statistiques sanitaires, de s'occuper d'éducation sanitaire et de coordonner l'action des pouvoirs publics et des œuvres privées. Doté d'outils de communication et de propagande modernes, l'organisme a lancé les premières grandes campagnes d'information et de prévention, essentiellement axées sur la lutte antituberculeuse.

Les Assurances sociales et la médecine libérale

Dans l'entre-deux-guerres, les débats qui précèdent les lois de 1928 et 1930 sur les assurances sociales polarisent les tensions entre une médecine libérale essentiellement curative et une médecine salariée présente dans les grandes entreprises, les dispensaires des mutuelles, etc. Au cours des débats parlementaires, le sénateur Paul Strauss, le fondateur des centres de lutte anticancéreux, n’hésite pas à affirmer que "...le risque maladie doit être amoindri par le recours permanent à la médecine préventive et à l'hygiène sociale"; ce à quoi le dr. Félix Gadaud, un député de la Dordogne représentant des syndicats médicaux, objecte : "...[que] la médecine [étant] par essence une activité libérale, les médecins [craignent] une dérive allant vers une médecine double, médecine de caisse et médecine de clientèle. [Ils] sont [d'ailleurs] allergiques aux termes de 'collectif' ou de 'social' accolé à ceux de 'médecine' ou d''hygiène'." En 1927, ce clivage de plus en plus évident entre les deux formes de médecines suscite l'adoption d'une charte de la médecine libérale autour de quelques principes fondamentaux : le libre choix du médecin par le malade, le respect du secret professionnel, par exemple le refus de déclaration obligatoire des malalies infectieuses, le droit à honoraires pour tout malade soigné, aussi bien à l’hôpital qu’à domicile, le paiement à l'acte du médecin par le malade, la pleine liberté thérapeutique et de prescription. En fait, élaborée par les syndicats médicaux réunifiés, inscrite dans la loi Ambruster (déc. 1927), la charte conforte l’ancrage d'un corps médical soucieux de défendre ses privilèges, préoccupé de contrecarrer les velléités d’ingérence de l’Etat dans le domaine sanitaire.

Néanmoins, portées par le gouvernement André Tardieu, les lois de 1928 et 1930 introduisent une conception 'assurantielle' de la prévention sanitaire autour de l'ouverture de caisses d’assurance maladie abondées par les travailleurs salariés et leurs employeurs (M. Tandonnet, 'André Tardieu', Perrin, 2019, Tempus, p. 159). "La prévention sociale du risque doit tendre à réduire les conséquences sociales du dommage et, dans la mesure du possible, à en empêcher la réalisation. Elle doit permettre à la société de faire des économies en supprimant le risque le plus fréquent d’interruption du travail : Il n’y a pas de doute que, rationnellement organisée, la prévention doit ‘payer’ : elle ‘paye’ les institutions d’assurance-maladie et invalidité, c’est-à-dire qu’elle leur permet des économies de prestations en espèces et en nature ; elle ‘paie’ aussi, du point de vue individuel, par la diminution de la souffrance humaine qu’elle détermine ; elle ‘paie’ enfin du point de vue national, c’est-à-dire qu’elle se traduit pour le pays par un accroissement du capital sante d’une partie considérable de la population" (Circulaire du 28 juillet 1931 du ministère du Travail sur l’organisation de la prévention des maladies).

Ces dispositions sont mises en oeuvre par un pionnier de la médecine de santé publique, le doyen Jacques Parisot de la faculté de Nancy. En relation avec les œuvres sociales de la sidérurgie lorraine et avec l'aide de la fondation Rockefeller, Parisot développe la médecine du travail, installe des dispensaires et crée un institut d'hygiène de Meurthe et Moselle essentiellement dédiés à la lutte anti-tuberculeuse. Cependant, en 1939, dans un rapport adressé à son siège new-yorkais, un rapport de son 'International Health Board' à la Rockefeller regrette que l'exemple donné par la Lorraine n'ait pas fait florès sur le plan national : "les recherches épidémiologiques restent embryonnaires, les statistiques françaises sont d’ailleurs confuses et souvent dépassées. Ce qui est frappant ici, c’est la subsistance de maladies infectieuses curables dans un rapport disproportionné avec les données dont on dispose pour les autres pays. Ainsi pour la tuberculose, si un effort a permis d'augmenter le nombre de sanatoria et d'améliorer le traitement des malades, des problèmes fondamentaux subsistent, notamment dans le domaine de la prévention. Naturellement, le combat contre cette maladie, qui a commencé en 1917 grâce à l'aide Rockefeller, a connu des résultats remarquables, la mortalité ayant globalement diminué de 40%. Mais la tuberculose reste aujourd'hui l'une des principales causes de décès avec près de quatre vingt mille morts par an. Un tuberculeux meurt chaque heure dans la région parisienne et, fait plus grave, cette mortalité frappe les jeunes. En matière de mortalité infantile, la France tient le huitième rang en Europe. Ce qui signifie que si ce pays avait obtenu le ratio de la Hollande - ce qui n’apparait nullement utopique sur un plan technique comme le prouve l’exemple de la Lorraine où le taux de mortalité infantile a pu être divisée par deux en dix ans" (de 11% en 1929 à 5,5% en 1939) - elle gagnerait plus de dix sept mille jeunes vies chaque année" (Memo O. Brian à International Health Board Rockefeller, 20 déc. 1939, RAC, R F I.I. , Série 500 A, boite 7).

Bénéficiant de circonstances propres à un régime autoritaire, Vichy se préoccupe d'organiser la santé publique dans un pays défait en 1940. Tout en confirmant les prérogatives de la médecine libérale inscrite dans la charte de 1927 avec l'installation d'un ''Ordre national des médecins' (loi du 7 octobre 1940), le secrétaire d'Etat à la Santé, le chirurgien Serge Huard, lance un train de réformes destinées à moderniser le système sanitaire d'un pays défait et occupé : création de directions régionales de la famille et de la santé, organisation de la protection maternelle infantile (PMI), installation d'un Haut Comité de la Population et de la Famille (HCPF) qui reprend les travaux du Haut Comité de la Population créé en 1939. Les lois du 11 septembre et du 21 décembre 1941 organisent l’industrie pharmaceutique dans un contexte de pénurie et instaurent le premier statut moderne des hôpitaux avec l'ébauche d'un dispositif de sédentarisation et de rémunération des cliniciens hospitaliers. Enfin, sous l'impulsion de la fondation Rockefeller dans le Paris de l'occupation, l’Institut national d’Hygiène (INH) est fondé par une loi du 30 novembre 1941 afin de lutter contre les facteurs de morbidité et de mortalité dont pâtit la population soumise aux rigueurs de l'occupation. Dirigé par André Chevallier il s'agit de compenser les carences alimentaires par des recherches sur les vitamines et de lutter contre les 'maladies sociales' - tuberculose, syphilis et cancer - pour laquelle l'INH réalise les premières grandes enquêtes épidémiologiques nationales.

L'Etat providence et la santé publique

Inspirées par le Conseil National de la Résistance (CNR), voulues par le général De Gaulle le chef du gouvernement provisoire, la Libération voit un ensemble de réformes sociales dont bénéficie le domaine sanitaire. Tandis que l'Etat providence' est inscrit dans le préambule de la constitution d'octobre 1946 : "(pour) garantir à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs", les 'Ordonnances Laroque' installent la Sécurité sociale, un dispositif de caisses paritaires alimentées par les salariés et leurs employeurs, destiné à se substituer aux Assurances sociales d'avant-guerre. La 'Sécu' se voit appelée à devenir un acteur majeur du système sanitaire français, non seulement pour en assurer le financement, mais aussi dans son organisation. 

Membre du CNR, Robert Debré, un clinicien de réputation internationale, patron du service de pédiatrie de l'hôpital Necker-Enfants malades, a préparé avec l'économiste démographe Alfred Sauvy, le projet d'un grand ministère de la Santé et de la Population destiné à moderniser le dispositif sanitaire national. Mais si Debré joue un rôle majeur dans l'élaboration des réformes en tant qu'artisan d'une politique nataliste vigoureuse, il ne veut pas qu'elles s'opèrent au détriment de la clinique et il rejette une nationalisation de la médecine dont la Grande-Bretagne vient de donner l'exemple avec son 'National Health Service'. "On nous dit que nous devons accepter cette tendance qui pousse vers la médecins organisée, la médecine de l’Etat, la médecine collective. Que la médecine individuelle est une sorte de médecine de luxe, que la médecine collective deviendra nécessairement la médecine de demain.../ Or, rien ne me paraît moins démontré. Quelle que soit l’organisation économique de la société, et le progrès à cet égard est indispensable et urgent, il apparaît qu’elle ne doit pas troubler le colloque singulier entre le médecin et le malade.../ Dans ce domaine, plus qu’en tout autre, l’égalité entre les Français est sacrée (et) le nivellement doit être réalisé par le haut. Pour y parvenir, il faut atteindre deux objectifs : que chaque groupement familial ait son médecin, médecin de famille, bien instruit, continuant à s’instruire, convenablement honoré et point surmené ; en second lieu, que l’organisation sanitaire comporte un effort général de la collectivité pour assurer à chaque Français le bénéfice des progrès de la médecine par l’organisation de centres de médecine préventive et curative de centres de diagnostic et de soins..." (R. Debré, 'Médecine. Santé publique. Population', Ed. du Médecin français, Paris, 1944).

Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, un autre événement déterminant voit le corps médical assister enthousiaste au 'miracle de la pénicilline' (C. Herzlich, M. Bungener et al. '50 ans d'exercice de la médecine en France. Carrières et Pratiques des médecins français 1930-1980', ed Doin-INSERM, 1993). De fait, la diffusion des antibiotiques, des corticoïdes, le développement de la chimiothérapie, etc. sont à l'origine d'une véritable 'révolution thérapeutique' évoquée par Jean Bernard, patron de l'hématologie à l'hôpital Saint-Louis : "Désormais la chimie et la biologie donn(ai)ent aux médecins le pouvoir de guérir la tuberculose, la syphilis, les septicémies, les grandes maladies des glandes, les désordres de la chimie des humeurs, près de la moitié des cancers. Les méningites aigües, la méningite tuberculeuse, les tuberculoses, les infections générales, l'endocardite maligne, les broncho-pneumonies (pouvaient) évoluer vers la guérison". La médecine curative enfin dotée d'une réelle efficacité thérapeutique contribue à réorienter son homologue préventive, mobilisée jusque-là contre les maladies infectieuses, vers une promotion de la santé définie par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) créée en 1948 comme un "état de complet bien-être physique, mental et social des populations".

Au tournant des années 1950, le ministère de la Santé est enfin doté de moyens budgétaires qui lui permettent d'installer de grands départements opérationnels, comme une 'Direction générale de la santé' (DGS) confiée à Eugène Aujaleu. Simultanément, l''Ecole nationale de santé publique' (ENSP) est ouverte, tandis qu'un 'Centre national d’éducation sanitaire démographique et sociale' (CNESDS) illustre la volonté des pouvoirs publics de garder l’éducation sanitaire sous leur houlette. Il s'agit de promouvoir le vaccination (BCG, DT-coq-polio) quitte à en décréter l'obligation légale, au point d'heurter certains principes de liberté individuelle, voire de lancer des campagnes de lutte antialcoolique pour contrer le lobby des industries agro-alimentaires. La 'DGS' participe à l'installation du Centre national de transfusion sanguine (CNTS) où se pratique le dépistage de la syphilis ou de détermination du facteur Rhesus responsable de graves incompatibilités immunologiques, à celle du Centre International de l'Enfance (CIE), tout en participant à l'élaboration de la réforme hospitalo-universitaire entérinée par les Ordonnances de 1958.

A l'Institut national d'hygiène, le nouveau directeur nommé en 1946, Louis Bugnard un médecin polytechnicien, veut inscrire l'organisme dans les perspectives ouvertes par la recherche scientifique sans négliger ses retombées en matière de santé publique : "si depuis des siècles on s'est préoccupé d'améliorer les conditions de la vie humaine, la découverte de la théorie des germes, la notion de contagion qui en est résultée et la possibilité de créer l'immunité ont imposé aux gouvernements la notion d'une responsabilité accrue dans le domaine sanitaire. Des services nationaux de santé se sont donc créés et développés dans chaque pays du monde" (L. Bugnard au colloque de Caen, 1956, arch. Inserm). Pour soutenir la recherche, l'INH développe un dispositif de bourses destiné à envoyer aux Etats-Unis des internes soucieux de parfaire leur formation scientifique. L'Institut est épaulé par un 'Comité d'études sanitaires de la Sécurité sociale' destiné à financer des recherches en matière de prévention, par exemple comparer l'efficacité du vaccin BCG et de la streptomycine dans la lutte antituberculeuse. Mais en 1956, pénalisé par la modicité de ses ressources budgétaires due en partie à la concurrence de la DGS, l'institut passe un accord avec l''Association Claude Bernard (ACB)' chargée d'installer des laboratoires dans les hôpitaux de l'Assistance publique parisienne (ceux-ci deviendront les premières unités de recherche de l'Inserm quelques années plus tard, cf. infra). Du fait de l'intérêt porté par Bugnard à la physique médicale en tant que membre du conseil scientifique du Commissariat à l'Energie Atomique et, en particulier, aux risques dûs aux retombées des explosions atomiques, l'INH inaugure un 'Service central de protection contre les rayonnements ionisants' (SCPRI).

Prévenir et/ou guérir? L'hégémonie de la recherche 

Avec l'essor de la biologie moléculaire dans lequel l'Institut Pasteur a joué un rôle fondamental, la 'bio-médecine' semble apporter l'espoir de triompher un jour du cancer ou des maladies cardio-vasculaires. Dans les années 1960 cette perspective relègue les préoccupations de la prévention sanitaire au second plan, derrière les priorités accordées à la recherche scientifique. En fait, la Cinquième République a voulu donner une nouvelle impulsion à la modernisation du pays. Suite aux propositions d'un comité interministériel animé par Robert Debré et Jean Dausset, une ordonnance du 30 décembre 1958 fusionne la faculté et la clinique au sein de Centres hospitalo-universitaires (CHU) en vue de renforcer la 'scientificité' des études médicales. L'année suivante, une Délégation générale à la recherche scientifique et technique (DGRST) lance des 'actions concertées' destinées à combler des domaines où le pays semble pâtir d'un certain retard, tout en se préoccupant du fonctionnement des établissements scientifiques. L'INH est mis sur la sellette pour ses défauts d'organisation, notamment pour son incapacité à résoudre la question du cumul de fonctions entre la pratique médicale et la recherche de laboratoire. Une commission de réforme administrative préconise son démembrement, la part de son activité de recherche devant revenir au CNRS, celle concernant la santé publique au ministère éponyme. Mais, sur les conseils du cancérologue Georges Mathé, à l'instigation du ministre de la Santé, l'intégrité de l'organisme est maintenue, mais il est transformé en Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Inscrit dans les options budgétaires majeures du Vème Plan (1966-1970), la direction de l'Inserm est confiée à l'ancien directeur général de la Santé, le dr. Eugène Aujaleu qui a œuvré à cette réforme. Les priorités désormais accordées à la recherche biomédicale se traduisent dans l'organisation de nouvelles commissions scientifiques spécialisées, la première se voyant dédiée aux 'pathologies cellulaires et tissulaires', la dernière et treizième à 'la médecine préventive'. 

Dans ce domaine, l'Inserm privilégie le développement de l'épidémiologie, une discipline longtemps maintenue sous le boisseau par la clinique. Pionnier de la statistique médicale, le polytechnicien Daniel Schwartz a quitté la Manufacture nationale des tabacs pour lancer à l'Institut Gustave Roussy (IGR) la première grande enquête française sur la relation entre le cancer et le tabagisme. Avec Philippe Lazar, il installe un 'Centre d'enseignement de la statistique à la médecine' (Cesam) berceau d'une génération d'épidémiologistes parmi lesquels Claude Rumeau-Rouquette et Pierre Ducimetière. Les résultats obtenus par ce dernier en matière de prévention des maladies cardiovasculaire déboucheront à terme sur le concept nouveau de 'science des populations' : "le terme américain de 'population science' est, à mon avis, plus précis et concret que le terme d’épidémiologie qui évoque toujours l’étude des épidémies, bien qu'il soit admis aujourd'hui que l'épidémiologie concerne l'ensemble des phénomènes de santé explique Ducimetière. Quand il s’agit de faire avancer un domaine médical quel qu'il soit, les Américains associent volontiers les 'basic sciences', 'clinical sciences' ou 'population sciences'. Selon eux la santé de l'homme doit pouvoir être étudiée aussi bien dans des éprouvettes, chez des malades et dans la population. On a donc tout intérêt à faire travailler ensemble la recherche fondamentale, la recherche clinique et la recherche 'populationnelle' car il est beaucoup plus facile d'intégrer sous ce vocable d'autres approches comme celles des sciences sociales ou de l'épidémiologie descriptive" . 

En matière de santé publique, une inflexion s'opère au cours des années 1970 lorsque le VIème Plan (1971-1975) fait évoluer les dépenses de santé d'une logique de la demande caractéristique de l'Etat providence vers une offre de soins inscrite dans l'économie de marché (cf. Daniel Benamouzig, 'La santé au miroir de l’économie', PUF, 2006). A sa suite, le VIIème plan (1976-1980) préconise le rééquilibrage du budget de la santé entre la recherche de laboratoire et les campagnes de prévention sanitaire : "devant l’accroissement considérable des dépenses de santé, il est logique que le pouvoir politique s’interroge sur leur signification. Sont-elles la traduction tangible de l’optimisme cartésien [le rationalisme dont semble désormais pétrie la recherche médicale, n.d.a.] ou bien sont-elles l’expression d’un mythe impliquant la démesure comme l’affirment Yvan Illich et les contestataires de la société de consommation ?" (Préparation du VIIème Plan, recherche, sciences de la vie, rapport du sous-groupe santé). Le président du 'Centre national d’éducation sanitaire démographique et sociale' (CNESDS), le dr. Bertrand, attire l'attention des pouvoirs publics sur quelques réalités de l'heure : "bien que généralement animée par des médecins, l’éducation sanitaire ne doit pas se laisser enfermer dans des questions classiques d’hygiène et de santé publique. Au contraire, elle doit s’ouvrir sur les problèmes sociaux les plus neufs, parmi lesquels ceux de la vieillesse, la réinsertion sociale des handicapés, l’hygiène mentale, l’hygiène sexuelle, l’hygiène alimentaire, etc. [En effet] l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance a entraîné un accroissement de la prévalence de malades dégénératives chez les personnes âgées, moyennant quoi, la majorité des dépenses de santé est désormais consacrée à soigner des individus ayant dépassé quarante ans et menacés par des altérations progressives de leurs organes. Or, si la médecine contemporaine est incapable de guérir la plupart de ces cas, elle peut en retarder l’évolution, c’est-à-dire, en pratique, reculer l’âge de la mort et surtout retarder l’entrée en invalidité permanente, action qui a une valeur économique évidente" (dr. Bertrand, rapport IGAS, 1974, arch. Inserm).

Les arbitrages à opérer entre les mesures de prévention sanitaire donnent matière à force discussions, par exemple on relève des hésitations entre la généralisation des bilans de santé, le ‘check up’ à l'américaine, et la mise en place d'un dépistage systématique des grandes pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, cancers, etc.). Le dépistage est préconisé par le dr. Lucie Laporte, la directrice du département de médecine médico sociale (DRMS) de l'Inserm, laquelle souligne que le caractère individuel du bilan de santé implique un coût tel «...qu’il n’est accessible qu’aux ‘V.I.Ps’ des grands trusts, soucieux de protéger leur capital cerveau " (L. Laporte, M. Chicou, Médecine préventive – bilans de santé. Expériences étrangères, arch. Inserm). Quant à la vaccination, elle est d'avoir perdu de son intérêt argumente le pr. François Lhermitte devant le Haut comité médical de la Sécurité sociale : "si la poliomyélite qui a été un immense fléau n’existe plus dans le monde, c’est parce que le gouvernement des Etats-Unis a décidé qu’il fallait pouvoir cultiver un virus connu depuis 1906, ce qui a permis de créer un vaccin une cinquantaine d’années plus tard. Voilà le genre d’action beaucoup plus utile que ce qui fait plaisir à la population, comme le bilan de santé, mais qui coûte très cher tout en étant bien moins efficace" (Pr. F. Lhermitte, ‘Médecine préventive et examens de santé’, rapport à l'assemblée générale du HCMSS, 6 mars 1974, arch. Inserm). Forte de ces recommandations, l’éducation sanitaire est désormais prise en charge par un 'Comité français d’éducation pour la santé' (CFES, 1972) qui se substitue au CNEDS installé à la Libération. Comme ses devanciers, l'organisme territorialise son action, tout en devenant l’artisan de grandes campagnes nationales, dont la plus topique concerne les effets cancérigènes du tabac. Emblématique d'une rivalité-concurrence sur le cancer au sein du système de santé, cette campagne anti-tabagisme décidée par la ministre de la Santé, Mme Simone Veil (L. Berlivet, 'Une santé à risques. L'action publique de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme en France, 1954-1999', thèse U. Rennes I, 2000) provoque la réaction virulente du pr. Georges Mathé, le patron de l''Institut du cancer et d'immunogénétique' de Villejuif qui conteste les priorités budgétaires consenties à la prévention au détriment de la recherche biomédicale.

En 1982, aprés les Assises de la recherche qu'il a contribué à organiser, Philippe Lazar est nommé à la direction de l'Inserm; sensibilisé à le dimension sociale de la recherche, il prône le rapprochement de l'épidémiologie et d'une politique sanitaire  et l'épidémiologiste Marcel Goldberg, le directeur de l'unité 88 (Santé publique et épidémiologie sociale et économique) soutient le lancement de la revue 'Sciences Sociales et Santé'dont l'objet principal est d'étudier les déterminants socio-économiques de la santé humaine. En relation avec la Sécurité sociale, le dr. Goldberg met en place une série de cohortes populationnelles (GAZEL, CONSTANCES) destinées à analyser les questions de santé liées au travail salarié. Afin de rapprocher cette approche quantitative de perspectives de nature qualitatives, Philippe Lazar confie à Claudine Herzlich, une psycho-sociologue de l'EHESS qu'il a introduit dans son comité de direction (CODIS), le soin d'installer avec le CNRS le 'Centre de Recherches Médecine, Maladie et Société' (CERMES) dans le but de développer les sciences humaines et sociales en matière de santé.

De manière tout aussi décisive, les avancées de la recherche réalisées dans les années 1990 en matière de génomique permettent d'envisager l'efficacité d'une médecine prédictive et non plus seulement préventive. Le pr. Jean Dausset, le fondateur du Centre d'étude du polymorphisme humain (CEPH) où a été dressée la première cartographie du génome humain explique pourquoi il a formé ce néologisme : "la médecine prédictive permet le dépistage d'individus sains, mais susceptibles de développer une affection déterminée.../ Ainsi le concept concerne tout sujet que l'examen clinique ou même les examens complémentaires les plus poussés déclarent indemne de l'affection redoutée. Mais la médecine prédictive apporte un plus puisqu'elle permet de dépister également les individus non susceptibles ou même protégés par des gènes spécifiques de résistance.../ Il s'agit donc d'une médecine probabiliste (qui) s'oppose à la médecine préventive qui est généralement une médecine de masse.../ Cependant, on peut dire que la médecine prédictive est une médecine préventive individualisée (puisqu'elle) permet de conseiller un mode de vie approprié, une profession, un régime alimentaire ou autres et d'instaurer une surveillance régulière, donc éventuellement un diagnostic et un traitement précoce et plus efficace. Encore faut il que la révélation du risque n'entraîne pas de troubles psychologiques et que les contraintes de la prévention ne soient pas trop lourdes...." (J. Dausset, Bull. Acad. Natle. Méd. 184. 7. Séance du 10 octobre 2000). Ainsi, l'essor des biotechnologies et de la génétique des populations semblerait d'un côté raviver la notion de terrain chère à la médecine allopathique, de l'autre à l'inverse de voir la santé et la biologie se substituer à la médecine selon François Kourilsky.

La santé publique entre entre persuasion et coercition

Reste que l'antinomie historique entre médecines préventive et curative ressurgit au début des années 1980 lorsque le sida prend à contrepied un corps médical qui pensait en avoir terminé avec les maladies infectieuses. Au tournant du XXIème siècle, la mondialisation s'accompagne de nouvelles alertes sanitaires, après le sida, la vache folle, le chikungunya, le H1N1, le SRAS, auxquelles s'ajoutent la pollution atmosphérique, les OGM, etc., qui menacent une société hyper sensibilisée aux risques environnementaux. Dans le cas de l'épidémie de sida, les difficultés thérapeutiques dans la lutte contre le VIH, le risque de stigmatisation des malades issus de groupes à risques (homosexuels, toxicos) et les critiques du pr. Claude Got vis-à-vis des insuffisances de l'Inserm en la matière, ont suscité le développement d'un mouvement associatif et la modernisation du dispositif de santé publique. Dans les années 1990, la loi Huriet inscrit la bioéthique dans un cadre légal, tandis que l'administration sanitaire se dote de nouveaux organes comme l'Institut de veille sanitaire' (InVS, 1998) ou l'Institut national pour l'éducation de la santé' (INPES, 2002) destiné à remplacer le CFES. En mars 2002, Bernard Kouchner, le ministre de la Santé soucieux d'établir une démocratie sanitaire, fait adopter une loi portant le principe du 'droit des malades qui officialise le rôle des associations, tandis que le 'principe de précaution' est inscrit dans la constitution de la V° République. En 2015, le ministère de la Santé fusionne les différentes instances chargées de la santé publique au sein d'une nouvelle agence, 'Santé publique France' (SPF). 

Cinq ans plus tard, une nouvelle pandémie bouscule ce dispositif, exacerbant l'alternative entre persuasion et coercition à laquelle se heurte toute politique sanitaire. Face au covid-19 une pandémie d'une autre ampleur que celle du sida, la Direction générale de la Santé (DGS) se voit épinglée  pour sa mauvaise gestion des stocks de produits sanitaires (tests de dépistages, masques de protection, etc.). Certains économistes imputent ce dysfonctionnement aux dérives du principe de précaution; en 2008 la grippe H1N1 avait conduit la Cour des comptes à critiquer la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, après qu'elle ait engagé plus de 700 M€ dans la fabrication d'un vaccin jamais utilisé pour cause d'extinction de l'épidémie. En mars 2020, pour répondre à l'urgence et compenser les défaillances de la DGS, le  ministre de la Santé, Olivier Véran, installe un conseil scientifique composé de cliniciens et dépidémiologistes avec à sa tête l'infectiologue Jean-François Delfraissy. Cette instance préconise l'adoption de mesures de précaution et surtout recommande un confinement général de la population. Une fois les vaccins contre le coronavirus rendus disponibles au début de 2021, le conseil scientifique rejette le principe de l'obligation vaccinale au bénéfice d'une 'vaccination organisée', autrement dit d'un effort de persuasion à mener auprès de la population, un choix qui se révélera justifié lorsque  les trois quart de la population française seront traités à la fin de l'année, malgré les manifestations de réfractaires aux motivations confuses. En matière de financement, la pandémie de covid-19 a évidemment fait ressurgir la question du financement du système de santé. Après un effort sans précédent pour réduire les conséquences économiques de la crise sanitaire, le gouvernement envisage de modifier le délicat équilibre des dépenses de santé réalisé à la Libération. Il propose d'alargir leur couverture assurée par la Sécurité sociale, tout en laissant aux sociétés d'assurances le soin de la compléter.