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Interview du pr. Constant Burg par le Concours Médical du 15 octobre 1974

L'Inserm fête cette année son dixième anniversaire. Pouvez-vous rappeler quel est son rôle et préciser sa situation actuelle ?
Après la guerre, l'essentiel des efforts du Gouvernement français, en matière de recherches, a porté sur la physique, la chimie et les mathématiques. Depuis 1964, les choses ont changé. L'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a été créé par la transformation de l'Institut national d'hygiène (INH), par Raymond Marcellin, Ministre de la Santé, sur la proposition du professeur Georges Mathé, son conseiller technique. La recherche biomédicale est alors devenue prioritaire au sein de l'enveloppe recherche du Gouvernement.

L'Inserm a de multiples responsabilités, détaillées dans son statut, mais qui peuvent se résumer à deux missions essentielles :

- la première, assurer le développement de la recherche biomédicale ;

- la seconde est une mission plus générale, d'information du Gouvernement et, plus particulièrement, de notre Ministre de tutelle, sur l'état de santé de la population française. Cette dernière est généralement ignorée par la plupart des chercheurs et de nos collègues hospitalo-universitaires.

La France vous paraît-elle bien placée sur le plan international, tant en matière de recherche fondamentale que clinique ?

Il faut d'abord préciser qu'il est nécessaire de dissocier la qualité des soins dispensés par les médecins français et la recherche biomédicale ; ce n'est pas nécessairement la même chose. En ce qui concerne la qualité des soins, je suis mal placé pour donner un avis, mais il existe un consensus général pour considérer qu'elle est d'un niveau exceptionnellement élevé.

Situer la recherche biomédicale française sur le plan international est une chose difficile ; globalement, je dirais même impossible. La recherche biomédicale française s'étant développée très rapidement au cours des dernières années, elle s'est forcément développée de manière très inégale. Nous avons, à l'Inserm, des secteurs comme le cerveau ou les glandes endocrines où manifestement nous nous situons dans un peloton qui comprend l'Angleterre, l'Allemagne et que l'on peut ranger immédiatement après les Etats-Unis. D'autres secteurs, au contraire, sont extrêmement peu développés quantitativement, particulièrement dans des domaines comme la physiopathologie de la dent ou celle de la peau, bien que nous ayons quelques personnalités brillantes dans ce domaine.

La position de l'Inserm en matière de recherche fondamentale et de recherche clinique est un peu une question piège, mais je crois qu'il est indispensable de la poser et d'y répondre clairement - et quand je dis nous, je pense que j'exprime à la fois la position de la Direction scientifique, de l'ensemble des commissions spécialisée et du Conseil scientifique. La recherche biomédicale va de la biologie infra-moléculaire à la bio-socio-pathologie, en passant par la biologie et par la recherche clinique, l'exploration fonctionnelle, les essais thérapeutiques et l'épidémiologie . Dans ce vaste éventail, nous nous efforçons de respecter un équilibre aussi rigoureux que possible entre la recherche dite fondamentale et la recherche clinique, recherche clinique qui recouvre à la fois la physiopathologie, l'exploration fonctionnelle, les essais thérapeutiques et l'épidémiologie. Je crois qu'il serait extrêmement grave de laisser s'établir un déséquilibre entre ces deux grands secteurs, recherche clinique et recherche fondamentale, car l'expérience montre que la recherche fondamentale coupée de la recherche clinique risque, très rapidement, de s'orienter plus ou moins vers des problèmes ésotériques et, inversement, la recherche clinique coupée de la recherche fondamentale risque de devenir une recherche très superficielle et n'aboutissant pas à des résultats importants.

La place faite à la recherche médicale par le Gouvernement, notamment sur le plan budgétaire, est-elle suffisante ?

Depuis 1964, chaque année, nous avons eu des augmentations budgétaires extrêmement importantes. En 1970, le budget de l'Inserm était de l'ordre de 11 milliards d'anciens francs et il sera, pour 1975, au voisinage de 27 milliards ; quelle que soit l'érosion monétaire, ces deux chiffres traduisent l'ampleur de l'effort du Gouvernement en faveur de la recherche biomédicale. Dans le cadre des mesures nouvelles prévues au budget de 1975 qui est un budget d'austérité, il faut relever la création de 100 postes de chercheurs et techniciens pour l'Inserm, alors que pour l'ensemble de l'enveloppe recherche, il n'a été créé que 300 postes.

On dit généralement qu'il existe deux manières de couler une entreprises publique ou privée, en lui accordant un taux annuel de croissance nul ou supérieur à 12%. Or, nous obtenons régulièrement entre 15 et 20%, et nous nous portons bien.

Des réalisations peuvent-elles être entreprises sur le plan européen pour palier en partie l'insuffisance des crédits qui peuvent être dégagés pour la recherche ?

La recherche biomédicale se caractérise par deux points qui, à mes yeux, paraissent particulièrement importants. Tout d'abord, quelle que soit notre bonne volonté et je crois que la bonne volonté des chercheurs biomédicaux est totale, nous n'arrivons
pas à faire tout ce que nous devrions faire. Et cela est peut-être moins un problème de crédits de fonctionnement ou d'équipements qu'un problème de potentiel humain disponible. Deuxième caractéristique, la recherche biomédicale débouche directement sur des résultats qui entraînent des conséquences sur le plan de la collectivité. Je vais même plus loin, il existe des problèmes - je pense par exemple aux handicaps d'origine congénitale ou périnatale, et peut-être aux problèmes du 3è âge -, qui ne peuvent être résolus que par la recherche biomédicale. Ce qui fait que le développement de notre secteur est particulièrement important.

Pour essayer de faire face à ces difficultés, les Anglais, les Allemands, les Suédois, les Belges, les Hollandais, les Danois et nous-mêmes essayons de voir dans quelle mesure il serait possible de mettre en commun notre potentiel scientifique afin d'en tirer un meilleur parti, d'obtenir davantage de résultats et plus rapidement. Nous avons pris l'habitude de nous réunir tous les six mois pour confronter nos programmes de recherche et, dans certains secteurs, une coordination a pu être établie. Cependant, il ne faut pas se leurrer car, si la volonté de coordination existe au niveau des différents organismes de recherche, elle ne se traduira dans les faits que si elle part de la base, c'est-à-dire du chercheur lui-même, du directeur de laboratoire lui-même. Actuellement, notre grand souci est de motiver ceux-ci pour la coopération internationale et ce n'est pas une chose facile.

Les retombées de la recherche française sur le plan du traitement des maladies vous paraissent-elles intéressantes ?

Nos chercheurs, dans leur ensemble, qu'ils travaillent dans le domaine de la recherche fondamentale ou dans celui de la recherche appliquée, sont préoccupés des retombées de leurs recherches. Nous ne sommes absolument pas un organisme qui mène des recherches ésotériques, mais un organisme qui mène des recherches en vue d'améliorer les conditions de vie de l'homme qu'il soit sain ou qu'il soit malade. Ces retombées sont extrêmement diverses, de toute natures, malheureusement difficilement chiffrables.

Tout d'abord', bien des décisions prises par le Gouvernement en vue d'améliorer la distribution des soins ou la prévention, sont les conséquences des travaux de l'Inserm. Ainsi, dans le domaine de la périnatalité, nous avons, avec la Direction générale de la santé (DGS), mené une enquête sur 10 000 naissances afin de situer les facteurs responsables de la prématurité et d'un certain nombre de handicaps d'origine congénitale ou périnatale. Il est bien évident que les informations ainsi obtenues se traduiront par un certain nombre de mesures de prévention. Autre exemple, l'affaire du talc Morhange : un certain nombre de pédiatres, parisiens et provinciaux - et il faut rendre hommage à la qualité médicale de ces hommes - avaient découvert des accidents mortels chez des nourrissons, sans pouvoir en définir la cause. Des chercheurs de l'Inserm, avec le concours du service central de la pharmacie et du laboratoire de santé, ont pu établir en huit jours que les morts observées étaient dues au talc Morhange et à la présence dans celui-ci d'hexachlorophène en concentration anormale. Je crois que ce délai de huit jours est une chose tout à fait remarquable et je puis vous dire que l'obtention d'une information dans un délai aussi rapide a fait l'admiration de la Food and Drug Administration américaine.

Dans le domaine du diagnostic, la contribution de l'Inserm est également considérable. Je me limiterai à deux exemples : le premier porte sur un type de maladies assez rares dues à des malformations de la molécule d'hémoglobine. L'un de nos laboratoires a découvert toute une série d'hémoglobines anormales et, de ce fait, a introduit dans le champ de la pathologie autant de maladies nouvelles. Celles-ci sont peut-être rares mais, dans ce domaine, c'est un laboratoire de l'Inserm qui pour un grand nombre de pays sert de référence. Pour le second, vous savez quelle a été la contribution extraordinaire des dosages radioimmunologiques au diagnostic, plus particulièrement en matière de dosage des hormones polypeptidiques ; il est notoire qu'un grand nombre de ces dosages ont été mis au point dans nos laboratoires.

Je ne m'étendrai pas sur les greffes rénales, sur la découverte du système H L A et de la dialyse rénale où les équipes de l'Inserm ont joué un rôle fondamental.

Enfin, quelques mots sur les recherches relevant du domaine de la contraception. Les travaux actuellement menés sur les récepteurs utérins des hormones stéroïdes sexuelles laissent envisager, dans un avenir très proche, de nouvelles méthodes de contraception. Vous avez là un exemple typique des activités de l'Inserm, où la recherche la plus fondamentale (et je puis bien vous assurer que celle ci l'est) vise à déboucher sur des résultats concrets et pratiques dont toute la collectivité profitera.

Les praticiens se sentent souvent très éloignés des actions de recherche, or en réalité ils doivent y participer dans certains domaines. Quels sont ceux qui retiennent particulièrement l'attention de l'Institut ?

Je suis extrêmement heureux de cette question sur le rôle du médecin praticien dans la recherche car ce rôle existe et je crains qu'il ne soit, en fait, totalement méconnu. Personnellement, je situe l'action du médecin dans la recherche sur trois plans tout à fait distincts : le premier concerne tous les médecins praticiens qui ont à signer un certificat de décès. Les informations que nous obtenons sur l'état de santé de la population et sur les causes de mortalité proviennent, pour une très grande part, de ces certificats de décès. Et je souhaiterais rappeler ici à l'ensemble du corps médical que ces certificats de décès sont entièrement couverts par le secret médical, que les informations ne peuvent pas sortir du corps médical et que la qualité de ces informations peut avoir des conséquences extrêmement importantes au niveau des décisions que le Gouvernement peut être amené à prendre dans le domaine de la prévention ou de la distribution des soins .

Le deuxième est un peu plus particulier et exige un certain volontariat. L'enquête sur les 11 000 naissances dont la presse s'est fait l'écho en est un excellent exemple : à partir de cette enquête, nous avons obtenu des informations capitales tout à fait nouvelles, qui se traduiront par un certain nombre de décisions dans un proche avenir. Une telle enquête ne peut être menée sans le concours le plus total des médecins praticiens, des infirmiers, des sages femmes, de l'ensemble de la profession médicale.

Enfin, un dernier point concerne tous les médecins sans exception, ce sont les accidents thérapeutiques. En France, les médicaments ne sont mis sur le marché qu'après un nombre de précautions absolument considérable ; malheureusement, il peut toujours arriver que certains effets secondaires n'apparaissent pas tout de suite au cours des essais thérapeutiques. Ces accidents secondaires sont des accidents presque toujours rares, exceptionnels, et il n'est pratiquement pas possible d'en avoir connaissance si le médecin praticien qui est quotidiennement confronté à ces problèmes ne les porte pas à la connaissance des Pouvoirs publics soit par le canal de structures récemment mises en place, comme le comité de pharmacovigilance, soit en s'adressant directement au service central de la pharmacie ou à l'Inserm.

Cela pose le problème de l'information du médecin praticien. Celle-ci vous paraît-elle importante ? Est-elle suffisante ?

L'information du médecin praticien en matière de recherche biomédicale est un problème au même titre que l'information de l'ensemble de la population. En effet, la recherche biomédicale coûte cher, elle est financée par l'Etat, c'est-à-dire par la collectivité, c'est-à-dire par l'impôt de chacun et la moindre des choses, sur le plan de la morale et de l'honnêteté, est de rendre compte de ce que l'on fait avec cet argent, et il est difficile de rendre compte au contribuable autrement qu'en l'informant.

D'autre part, je voudrais souligner une chose qui me paraît absolument fondamentale, c'est qu'il ne peut pas exister de dichotomie entre la médecine de soins et la recherche. Nous sommes, en fait, une collectivité d'hommes et de femmes dont le but commun est d'améliorer les conditions de vie de l'homme sain et de contribuer le plus possible à la guérison du malade. De ce fait, une circulation de l'information dans les deux sens, entre ceux qui dispensent les soins et ceux qui font la recherche, me paraît indispensable, ne serait ce que pour créer un climat de confiance entre ces deux branches d'une même collectivité.

Je terminerai, cependant, en disant que, à nos yeux, à nous Inserm, l'information du médecin praticien nous paraît tout à fait insuffisante. Peut-être sommes-nous responsables, peut-être ne faisons nous pas assez d'efforts, peut-être aussi le médecin praticien ne se passionne-t-il pas assez pour les efforts de recherches effectués dans son pays ? Je crois que, globalement, nous devons améliorer notre information réciproque et des efforts comme ceux qui sont faits par le Concours Médical me paraissent tout à fait méritoires et doivent être soulignés.

Pourquoi, si l'Inserm fonctionne bien, a-t-il paru nécessaire d'en modifier les statuts, avec le décret du 9 mai 1974 ?

A l'issue des événements de mai 1968, il a paru indispensable au Gouvernement de procéder au changement des statuts de l'Inserm. Les élections de nouveaux membres des commissions scientifiques intervenues début 1969 ont fait entrer dans les organes de conseils et de décisions toute une série de personnalités remarquables. Celles-ci ont été à l'origine d'une politique extrêmement courageuse et efficace et, avec des statuts jugés « à revoir », elles ont fait un excellent travail, au point que certains, et j'en suis peut-être, peuvent penser aujourd'hui que ce changement prévu par le Gouvernement en 1968 n'était plus aussi indispensable qu'il le paraissait à cette époque.

A quoi correspondent la diminution du nombre des commissions et le renouvellement complet de leurs membres ?

Le changement du nombre des commissions scientifiques spécialisées de l'Inserm est un problème qui a soulevé des débats passionnels. En fait, deux thèses étaient en présence. La première, et c'était la mienne, visait à créer un très grand nombre de commissions, environ 25, peut-être même 30, chaque commission recouvrant un domaine extrêmement limité de la recherche biomédicale, de façon à n'avoir, au sein de chaque commission, que des spécialistes du domaine. L'inconvénient de cette solution, outre le très grand nombre de commissions créées, était la très grande disparité entre ces différentes commissions. En effet, le nombre de chercheurs qui travaillent dans le domaine du cancer est relativement élevé, alors que ceux qui s'occupent d'obstétrique peuvent se compter sur les doigts d'une main.

L'autre thèse était de créer des commissions suffisamment équilibrées pour que chacune d'entre elles ait à traiter à peu près le même volume d'affaires et de problèmes. C'est la deuxième thèse qui a prévalu et je ne pense pas qu'il soit possible de dire si l'une est meilleure que l'autre. Quoi qu'il en soit le Ministre de la santé a prévu l'évolution des choses et il a toute possibilité de créer à chaque instant de nouvelles commissions s'il le juge nécessaire. Si l'on tient compte de l'esprit des textes, cela veut dire que, dès qu'une discipline couvrira un effectif d'environ 100 chercheurs, tout naturellement, une nouvelle commission sera créée.

Pour ce qui concerne le renouvellement complet de leurs membres, il s'agit là d'une des recommandations du Conseil scientifique, qui traduit un comportement très à la mode actuellement, comportement qui laisse penser que, lorsque l'on change les hommes, les choses vont mieux ensuite.

Cela dit, un renouvellement est indispensable. Un renouvellement complet et brutal était-il la meilleure solution ? Je ne le pense pas. Il aurait été préférable de trouver une solution permettant de changer tous les deux ans la moitié des membres des commissions existantes. Cependant, les processus électoraux à l'Inserm sont devenus extrêmement lourds, compliqués et soulevant des passions considérables, de sorte que nous avons reculé devant cette solution, qui aurait été probablement la meilleure.

L'équilibre institué entre chercheurs à plein temps et hospitalo-universitaires est-il un facteur d'efficacité ?

L'équilibre entre chercheurs du corps statutaire et hospitalo-universitaires est une innovation de ces statuts et je dois dire que c'est une innovation particulièrement
Importante. En effet, la recherche biomédicale est composée de personnalités dont certaines ont le statut de chercheurs et d'autres celui d'hospitalo-universitaire ou
d'universitaire. Or ces deux groupes, qui appartiennent à la même collectivité scientifique mais relèvent de statuts différents, obéissent aux lois sociologiques habituelles, lois qui veulent que tout groupe humain a une tendance naturelle à affirmer son entité
propre, aux dépens de celle des autres, tout comme dans une famille où chaque enfant a tendance à s'affirmer aux dépens de ses frères et soeurs.

C'est pour éviter que ces conflits, naturels, n'aboutissent à des situations regrettables, que le Gouvernement a souhaité cet équilibre. C'est une originalité profonde et fondamentale du statut de l'Inserm.

Qu'attendez-vous de la création d'intercommissions ?

La création des intercommissions a soulevé des passions tout à fait injustifiées. Celles-ci ont été créées pour une raison extrêmement précise, qui est la suivante : lorsque vous créez une commission, elle a naturellement tendance à défendre ses intérêt, propres, c'est-à-dire la discipline scientifique des membres qui la composent. Or, si le développement de la recherche biomédicale me parait avoir été excellent au cours des dix dernières années, il a été cependant très inégal. Dans certains secteurs, il a été remarquable, dans d'autres, au contraire, les lacunes sont importantes. Nous ne pouvons pas combler ces lacunes avec les commissions statutaires, pour les raisons sociologiques évoquées plus haut. Pour résoudre ce problème, le Gouvernement a introduit cette notion d'intercommissions, qui seront des commissions dont les membres seront élus pour les 2/3 par les commissions statutaires, et nommés pour 1/3 par la Direction générale de l'Inserm. Le seul but objectif est de promouvoir des secteurs insuffisamment développés de la recherche biomédicale. A ce titre, dès le budget 1975 , il est prévu de créer des intercommissions en dermatologie, en obstétrique, en odontologie, en audiologie et en ophtalmologie, domaines où nous pensons qu'un effort majeur doit être entrepris. Bien entendu, cet effort s'étendra sur plusieurs années, sur une période de l'ordre de six ans environ.

Quels sont les problèmes qui retiennent votre attention de façon prioritaire ?

Le premier problème auquel notre société est confrontée est celui des handicapés physiques ou mentaux d'origine congénitale ou périnatale, problème auquel nous devons donner la priorité absolue.

Le 3è âge constitue également un problème majeur. Curieusement, il semble que l'augmentation de l'espérance de vie à laquelle nous étions habitués chaque année soit en train de se stabiliser. Il semblerait que nous ayons atteint un plafond. Ce qui veut dire qu'il va falloir faire un effort dans des domaines aussi variés que ceux des maladies dégénératives, des mécanismes fondamentaux du vieillissement etc. Je crois qu'il y a là une responsabilité importante pour la recherche biomédicale et un virage a été pris dans ce sens.

Je voudrais également évoquer le problème des sciences du comportement ou, plus exactement, les aspects biologiques du comportement. Il n'est pas impossible que des progrès dans ce domaine n'entraînent des retombées importantes en psychiatrie. D'autre part, je suis très troublé par les modifications profondes que l'on voit apparaître au niveau des morales traditionnelles. Toutes les valeurs anciennes dans lesquelles notre civilisation a baigné sont contestées et remises en cause. On voit apparaître nettement le besoin de redéfinir de nouvelles valeurs, de définir de nouvelles règles de vie . . . et pour ce qui me concerne, je pense qu'une meilleure connaissance des mécanismes du comportement humain, comme des facteurs qui en déclenchent tel ou tel type, pourrait nous être très utile dans ce domaine. Bien sûr, il s'agit là de problèmes à moyen et long termes les plus fondamentaux.

A plus court terme, nous avons d'autres préoccupations qui impliquent des solutions beaucoup plus immédiates et plus rapides, comme le développement de la toxicologie et de la pharmacologie clinique.

Discours de Piotr Slonimski à l'occasion de la remise de sa médaille d'or par le ministre de la Recherche, Hubert Curien, et Pierre Papon, directeur général du CNRS, en octobre 1985

« Je suis censé répondre aux paroles si aimables de Monsieur le Ministre et de Monsieur le Directeur Général par un discours. Un discours, d'après le Petit Robert peut correspondre aussi bien à un babil qu'à une harangue ou une philippique. Le premier serait parfaitement dans mes cordes, tandis que je ne vois aucune raison d'avoir recours à cette dernière. Si je suivais mon penchant naturel je vous dirais tout simplement combien je suis reconnaissant au C.N.R.S. pour cette médaille, combien je suis sensible à l'honneur qui m'est fait et combien je suis conscient du fait que cet honneur est dû en tout premier lieu à tout le groupe qui a travaillé, au cours de nombreuses années, sur la génétique mitochondriale. Boris Ephrussi, Michel Pradines et Hugues Blanc nous ont quitté mais presque tous les acteurs de cette quête sont là dans cette salle. Je les remercie pour leur enthousiasme, pour leurs belles expériences, pour leurs critiques et leur patience à mon égard. Mais hélas tout ceci ne constitue pas un discours. En me trouvant devant vous, ce soir, je me sens rajeuni de 33 années et 8 mois. J'ai l'impression d'être en train de soutenir une thèse: une thèse de Doctorat d'État ès Sciences Naturelles à l'ancienne mode qui comportait en réalité deux thèses: Dans la première l'impétrant, in statu nascendi, devait exposer ses recherches personnelles tandis qu'au cours de la seconde il était censé élargir son horizon et faire preuve d'une certaine culture générale. Je sais que mon jury actuel est plus que bienveillant, je sais aussi qu'on ne nous reprendra pas notre médaille même si je fais un discours lamentable. Je ne peux pas m'empêcher néanmoins d'éprouver l'angoisse de celui qui, sachant le moment important et se trouvant devant un auditoire, ou peut être un jury, pour qui il éprouve de l'estime, essaie de faire le mieux possible tout en doutant ...
Je commence donc par la première thèse. Parmi les nombreuses définitions de la recherche scientifique, il y en a une qui parait particulièrement bien adaptée à la démarche d'un généticien: la recherche c'est l'exploitation systématique du hasard. Cette définition, est-ce le hasard, décrit assez bien, il me semble, mon parcours personnel. J'ai eu de la chance à plusieurs reprises. J'ai fait mes études de médecine de 1940 à 1944 à l'Université clandestine de Varsovie et après la destruction de celle-ci à l'Université Jagellone de Cracovie. L'enseignement y était d'une intensité et d'une qualité exceptionnelles. Il avait lieu par petits groupes dans des appartements privés, dans des morgues, ou dans des usines désaffectées. Il est vrai que ces études étaient, aussi bien pour les Professeurs que pour les étudiants passibles de la peine de mort. J'ai eu la chance de survivre ce qui n'a pas été le cas des miens et de la plupart de mes amis.

Ma deuxième chance est d'avoir été accepté en 1947 au Laboratoire de Génétique Physiologique du C.N.R.S. par Boris Ephrussi. Le choix du patron est, je cite André Lwoff, le choix le plus important que puisse faire un jeune chercheur. Permettez moi une courte digression car même dans ce choix, il y a une part de hasard. Au cours d'une action de résistance, j'ai trouvé dans les décombres d'un poste allemand un manuel intitulé « Die TheoristischeBiologie ». Il y avait là un long chapitre sur la nature chimique des gènes. Les gènes étaient des crocetines, molécules de la famille des carotenoides. Ce qui m'avait particulièrement frappé, c'était la description d'une expérience selon laquelle l'absorption d'une seule molécule pouvait changer définitivement l'hérédité de l'organisme. A la fin de ce chapitre consacré aux travaux d'un Allemand, F. Moevus, un petit paragraphe mentionnait des travaux sur la Drosophile qui allaient dans le même sens tout en étant moins probants. Il s'agissait des travaux d'un Français, Ephrussi et d'un Américain du Caltech, George Beadle. A l'époque et pour des raisons qui tenaient à l'Histoire je n'avais envie de travailler en Allemagne, je me suis donc mis à la recherche des auteurs de ces travaux moins probants. On sait maintenant que les conclusions de Moevus étaient fondées sur une escroquerie. Pourquoi Ephrussi m'avait accepté dans son Laboratoire et comment s'était-il débrouillé pour m'obtenir une bourse du C.N.R.S.? Je ne sais pas. Il disait en riant que c'était à cause de mon insistance intempestive et aussi à cause de mes souliers qui avaient une forme inhabituelle dans le Paris de 1947. Je crois plutôt que c'était à cause de sa passion pour la recherche, trait dominant de sa personnalité hors du commun, passion qu'il voulait partager avec ceux chez qui il en décelait les symptômes.

Ma troisième chance se résume toute entière dans la phrase : « Le mutant petite colonie diffère de la forme normale par la perte des particules cytoplasmiques autoreproductibles essentielles à la synthèse d'un groupe d'enzymes respiratoires ». Cette phrase clôt une série de 6 articles parue dans les Annales de l'Institut Pasteur en 1949 sous la signature, en combinaisons variées, de B. Ephrussi, Ph. L'Héritier, J. Tavlitzki, H. Hottinguer, A.M. Chimenès et P. Slonimski. Ma contribution était limitée au dernier tronçon de la phrase c'est-à-dire à la synthèse d'enzymes respiratoires. Elle permettait aussi de poser la question de savoir si les particules auto-reproductibles découvertes par Boris Ephrussi étaient identiques ou non aux gros granules définis par Albert Claude auxquels les enzymes respiratoires manquants étaient normalement liées. On sait maintenant que les particules définies par d'Ephrussi n'étaient autres que l'ADN mitochondrial et que les gros granules étaient les mitochondries. La « mutation cytoplasmique petite colonie » a posé, au moment de sa découverte plus de problèmes qu'elle n'en a résolus. Pour résoudre ces problèmes, une autre génétique a dû se développer avec ses formalismes propres et ses mécanismes moléculaires originaux. Cette génétique porte des noms variés: génétique non-mendélienne, cytoplasmique, extra-chromosomique, extra-nucléaire ou moléculaire des organites cellulaires.

J'arrive à ma quatrième chance et elle dure encore. C'est d'avoir pu me consacrer entièrement à un seul sujet, pratiquement à la même question: comment les deux informations génétiques qui coexistent dans une cellule eucaryote sont structurées, comment elles fonctionnent et communiquent entre elles, comment elles évoluent, comment la synthèse des enzymes de la production d'énergie est régulée et enfin pourquoi y a-t-il des gènes dans la mitochondrie. Nous nous sommes posés inlassablement ces mêmes questions en variant les techniques et en essayant d'imaginer des nouvelles expériences avec la participation bienveillante d'un seul organisme, toujours le même, la levure de boulangerie. Nous avons beaucoup travaillé en collaboration aussi bien au sein du laboratoire qu'avec des laboratoires étrangers. Ces collaborations se sont accompagnées souvent de compétition. Il nous est arrivé que la réponse apportée par nos compétiteurs était plus élégante ou plus rapide que la notre. L'inverse s'est produit également. L'appui du C.N.R.S. ne nous a jamais manqué. or ceci a été d'une importance capitale car la génétique mitochondriale s'est développée quelque peu en marge des courants principaux de la biologie moderne fondée essentiellement, et à juste titre, sur l'étude des virus, des bactéries et des noyaux des eucaryotes supérieurs. Si on jugeait par des critères purement administratifs vous avez récompensé par cette médaille, M. le Ministre, une immobilité thématique exemplaire et une recherche totalement gratuite sur un sujet d'importance mineure.

Cette immobilité thématique apparente recouvre en fait l'activité et les efforts de beaucoup de personnes pendant de longues années. Je voudrai les citer toutes mais le temps me manque. Avec J.-C. Mounolou et Edwige Jakob nous avons montré que l'ADN mitochondrial est profondément modifié chez les mutants « petite colonie ». La nature de ces modifications a été expliquée par une étude menée par H. Fukuhara, G. Faye, J. Lazowska et F. Michel qui faisait appel à toutes les techniques physico-chimiques disponibles à l'époque: l'analyse de la densité de flottaison, de la cinétique et de l'hybridation moléculaires ainsi que de la microscopie électronique. Il s'est avéré que les petites correspondaient à de longues délétions du chromosome mitochondrial accompagnées d'une répétition compensatoire du segment subsistant. Ainsi donc, avant le clonage des gènes par les techniques in vitro, les petites constituaient un moyen très efficace, utilisé encore actuellement, pour obtenir des fragments spécifiques de gènes mitochondriaux accessibles aux analyses moléculaires et fonctionnelles. En même temps avec D. Coen, J. Deutsch, P. Netter, E. Petrochilo auxquels se sont joints M. Bolotin, B. Dujon, G. Michaelis et Ph. Avner nous avons entrepris d'isoler un grand nombre de mutants mitochondriaux résistants aux antibiotiques et de les utiliser pour l'étude de la recombinaison et de la ségrégation des organites. Nous avons démontré la formation de molécules recombinées et analysé leur structure. L'ensemble des croisements mitochondriaux a permis d'élaborer un modèle stochastique de la recombinaison mitochondriale. L'appariement au hasard entre les molécules, le nombre de tours et la conversion génique sont des éléments essentiels de ce modèle. Puis une nouvelle classe de mutation a été isolée et caractérisée en collaboration avec A. Tzagoloff et Z. Kotylak. Ceci nous a permis d'établir la première carte fonctionnelle de l'ADN mitochondrial en établissant non seulement l'ordre mais aussi les distances moléculaires entre les différents gènes de structure codant pour les trois sous-unités de la cytochrome oxydase, les deux sous-unités de l'ATP synthétase et le gène du cytochrome b. L'analyse détaillée de ce dernier menée par A. Lamouroux, A. Kochko, M. Claisse, P. Pajot et C. Jacq sur une centaine de mutants obtenus dans des laboratoires allemands, américains, belges et polonais a abouti à un résultat surprenant. Ces mutants appartiennent à deux classes: ceux déficients en cytochrome b et ceux présentant une déficience simultanée en cytochrome b et en sous-unité I de la cytochrome oxydase. Ils se répartissent sur une longueur dix fois plus grande que celle du gène codant pour le cytochrome b. De plus, plusieurs groupe de complémentation fonctionnelle y sont intercalés les uns par rapport aux autres.

Nous avons émis, en 1977, l'hypothèse selon laquelle cette région d'ADN était morcelée en des segments qui codaient pour la structure du cytochrome b et que ces segments de structure étaient séparés par des séquences intercalaires dont la fonction était d'assurer l'épissage de l'ARN transcrit primaire et de réguler ainsi la synthèse de deux protéines distinctes, le cytochrome b et la cytochrome oxydase. Un pas décisif a été franchi grâce au travail de C. Jacq et J. Lazowska qui ont déterminé la séquence nucléotidique du gène normal et muté. L'intron a une fonction: il code pour une protéine d'épissage trans-active que nous avons baptisée ARN-maturase. Cette protéine participe catalytiquement à l'excision de l'intron qui la code et sa biosynthèse est, par conséquent, autorégulée. La raison d'être de la fragmentation de l'information génétique n'est pas apparente et le rôle des introns n'est pas encore compris. Une vingtaine de phases ouverte de lecture situées dans les introns de différents gènes mitochondriaux chez les eucaryotes inférieurs a été recensée depuis dans de nombreux laboratoires surtout aux États-Unis, Grande Bretagne et Allemagne. La fonction de la plupart d'entre elles est inconnue, en raison essentiellement des difficultés qu'il y a d'obtenir des mutants chez les organismes autres que la levure. Les comparaisons structurales évolutives, développées surtout par F. Michel, W. Davis et leurs collaborateurs suggèrent une origine très ancienne avec diversification et acquisition de spécificités nouvelles. Il est probable que les protéines introniques non seulement contrôlent l'expression des gènes mosaïques mais contribuent également à la fluidité évolutive du génome tout entier par un réseau d'interactions fort complexes qui est analysé actuellement par G. Dujardin, B. Dujon, A. Gargouri, C. Jacq, M. Labouesse, J. Lazowska. L'ADN mitochondrial tout seul est fort réduit dans sa capacité de codage: on y trouve, selon l'organisme, entre une quarantaine et une centaine de gènes à peine. On sait actuellement que ce génome et l'organite qui l'héberge sont par contre la cible d'un très grand nombre de gènes nucléaires (un millier peut être) nécessaires à son expression. Avec F. Sherman, L. Kovac, L. Clavilier, M. Somlo et J. Verdière nous avons analysé plus avant quelques gènes qui gouvernent la phosphorylation oxydative sans toucher à la respiration, ceux qui spécifient la structure des différents isocytochromes c ou régulent en trans l'expression de plusieurs enzymes respiratoires. Plus récemment G. Dujardin, M. Labouesse et O. Groudinsky ont mis en évidence de nombreux gènes nucléaires qui corrigent ou modulent l'expression des gènes mosaïques mitochondriaux. L'action de certains de ces gènes nucléaires est extrêmement sélective. A titre d'exemple, le gène NAM2 n'agit que sur les mutations qui modifient la structure et l'activité d'une maturase intronique spécifique. Plusieurs de ces gènes ont été isolés et caractérisés. On peut espérer que la génétique moléculaire des interactions nucléo-mitochondriales apportera des réponses intéressantes sur les communications entre ces deux organites. C'est dans ce domaine que notre ignorance apparaît la plus grande.

Je dois aborder maintenant le deuxième sujet de ma thèse, celui qui traditionnellement était imposé par la Faculté. Je voudrais vous faire part ici de deux réflexions qui, loin d'être originales m'ont préoccupé tout au long de mon activité: la première concerne les relations entre la recherche et l'enseignement et la deuxième porte sur les motivations du chercheur. Le Centre de Génétique Moléculaire est un laboratoire propre du C.N.R.S. associé par une convention à l'Université Pierre et Marie Curie. Cette convention, dont le sens n'est pas habituel, consacre d'une manière un peu formelle un état de fait qui dure depuis plus de 20 ans: nous sommes et nous avons toujours été un laboratoire où les scientifiques dont le salaire été payé par le C.N.R.S. et ceux dont le salaire venait de l'Université (j'utilise à dessein cette périphrase car c'est la seule distinction que je perçois facilement et elle n'est pas de taille car les salaires sont fort semblables) ont toujours travaillé ensemble. Je ne tente pas de brosser un tableau idyllique. Ceux de l'Université souhaitent presque tous de pouvoir faire plus de recherche et essaient, ne serait-ce que pour quelques années, de passer au C.N.R.S. Heureusement, c'est chose possible depuis quelque temps et il me paraît essentiel, Monsieur le Ministre, que cette cure de jouvence soit accessible à tous ceux qui la désirent et qui la méritent. Il arrive également que ceux du C.N.R.S. souhaitent, ou se laissent persuader, de passer à l'Université. Elle les a accueilli jusqu'à présent sans exception. Mais de grâce, qu'on n'essaie pas de réglementer ce va-et-vient par des décrets. Un peu de bon sens et de bonne volonté sont plus efficaces que toute circulaire administrative, dont le seul mérite est d'aiguiser l'imagination afin de la contourner. Quelle est la raison de cette symbiose? Paradoxalement peut-être le fait que la Génétique en France est née et s'est développée essentiellement dans des laboratoires extra-universitaires, à l'Institut Pasteur, à l'Institut de Biologie Physico-chimique et toujours grâce à l'appui éclairé et efficace du C.N.R.S. il n'y aurait pas eu en France de biologie moderne digne de ce nom. Je n'ai jamais compris l'antinomie, dont on essaie de grossir l'importance, surtout depuis quelque temps, entre l'Université et le C.N.R.S. Elle me fait penser à la querelle qui a dominée pendant près de deux siècles les sciences de la vie: la lutte entre les préformistes et les épigénéticiens. Les premiers pensaient qu'un être humain, minuscule par la taille mais possédant tous les attributs de l'adulte, l'homunculus, était logé dans les gamètes, les seconds argumentaient que tout était dû à un développement harmonieux à partir d'un magma non différencié. Tous les deux avaient (bien entendu) tort et raison à la fois. Les gamètes apportent un programme génétique mais la réalisation de ce programme ne peut se faire que grâce à une suite d'interactions très complexes, dont on commence à peine à disséquer la succession. On enseigne ce que l'on sait, on cherche ce que l'on ne sait pas. Pour savoir ce que l'on ne sait pas il faut savoir ce que l'on sait, et on ne peut pas bien enseigner ce que l'on sait si on ne réalise pas ce que l'on ne sait pas. Cet exercice de style dépourvu de toute originalité devrait être réduit, comme la querelle entre l'Enseignement et la Recherche, à sa juste proportion: un sujet de bac philo, série A. Pourquoi fait-on de la recherche fondamentale? En ce qui me concerne la réponse est courte: tout simplement je ne sais rien faire d'autre. Mais cette réponse n'est pas satisfaisante. Dans cette alchimie complexe, la curiosité, l'esprit de compétition, l'ambition, la stimulation des collaborations, l'impression de faire oeuvre d'utile sont les composantes les plus souvent citées. Mais il en existe d'autres et Evry Schatzman a parlé du plaisir de la découverte et de l'activité ludique; j'y souscris entièrement et ajouterai la passion, avec ses avatars, son égocentrisme mais aussi et surtout sa générosité.

Je voudrais terminer par une remarque qui me tient particulièrement à coeur. Un état totalitaire, et j'ai des amis très chers qui en subissent les rigueurs, dans mon pays d'origine, est un état où la recherche fondamentale est toujours brimée. Plus exactement celui où pour pouvoir se consacrer à la recherche fondamentale il est nécessaire de recourir à des subterfuges de langage pour la justifier. Cette langue de bois censée exorciser la pratique de la recherche fondamentale peut revêtir les formes les plus variées, depuis les plus graves qui se réfèrent à une idéologie du pouvoir en place jusqu'aux plus bénignes qui évoquent les progrès technologiques qu'engendre, bien entendu, à moyen, à long, ou parfois à très long terme, toute la recherche fondamentale. Loin de moi, Monsieur le Ministre, de sous-estimer l'importance de la recherche finalisée, orientée ou appliquée. Cette importance est indiscutable, énorme. De plus, j'ai toujours pensé que la recherche finalisée est plus difficile que la recherche fondamentale. Le but étant clairement défini il n'y en a pas de moyen terme: l'avion vole ou il s'écrase, le malade est guéri ou il meurt. A certains égards la recherche finalisée doit être plus exaltante que la recherche fondamentale pour laquelle le doute, l'inquiétude et l'insatisfaction permanente sont une condition nécessaire, mais hélas pas satisfaisante. La quête de la vérité, cette éthique de la connaissance objective dont Jacques Monod a beaucoup mieux parlé que je ne saurais le faire, est la pierre de touche de la liberté. Dans cette quête le C.N.R.S., l'institution et les hommes qui en font partie, a joué, joue et doit continuer à jouer un rôle essentiel ».

Source : www.contrepointphilosophique.ch.

Octobre 2004

Réflexions sur le progrès en médecine

Par Didier Sicard

Texte paru en juillet 2004 dans la revue Médecine et Hygiène, 78, Av. de la Roseraie, CH- 1205 Genève, tiré d'une conférence que le professeur D. Sicard avait prononcée le 20 mars 2004 à la Chaux-de-Fonds en l'honneur du professeur Denis Müller lors de la remise du prix que lui a décerné l'institut neuchâtelois.

Le mot « progrès » est un mot aussi galvaudé que magique. C'est « le pas collectif du genre humain » selon Victor Hugo, « le paganisme des imbéciles » selon Baudelaire.

Quand ce mot nous vient aux lèvres, l'idée en paraît évidente, alors qu'il n'y a pas de termes plus subjectifs que celui-ci. Nous allons plus vite, nous avons moins froid, nous échangeons à chaque instant sans nous rencontrer, nous guérissons des maladies inguérissables autrefois... Bref, l'humanité est fascinée par son propre spectacle collectif.

Mais nous passons notre temps à juger le présent à l'aune du passé en reconstruisant intellectuellement la période passée, en s'en remettant au développement industriel et commercial croissant selon un temps orienté, continu, pour faire aimer l'avenir et rendre le présent tolérable. C'est cette vision que je vais interroger.

Vesale et Harvey ont sauvé l'honneur de la médecine dans les dix huit premiers siècles de notre ère, en révélant à l'homme l'un son anatomie, l'autre sa circulation sanguine liée à la pompe cardiaque. En leur absence, le regard médical se perdrait dans un paysage apparemment bien pauvre et plat où ne surgissent que des balises religieuses ou païennes, marquées par le triomphe idéologique et obscurantiste. Soudain, en deux cents ans, l'idée germe que les pouvoirs de la science conduisent à l'âge d'or du genre humain, supplantant l'idée même de salut. Le futur devient le refuge de l'espoir. La connaissance des structures cellulaires par le microscope, la biochimie, l'anesthésie, la microbiologie, la virologie, la vaccination, la génétique, l'immunologie, l'imagerie, la thérapeutique, donnent à l'homme l'impression d'une accélération foudroyante [1] . La société encouragée par les médias, émerveillée, fascinée, applaudit et se convainc que ce "progrès médical" est sans limite, que la planète est trop petite pour elle. La tentation prométhéenne est à portée de main. Le pouvoir sur le corps, la prouesse du corps étourdissent. Les limites s'abolissent, les repères s'effacent. Alors que la science est progrès, la médecine fait des miracles... Chaque avancée efface les traces de la précédente.

Il n'y a plus la mémoire des cassures, des luttes contre le conformisme, des transgressions par rapport aux normes admises. Il n'y a plus cette humilité de l'homme qui ne découvre qu'après coup qu'il a été à la hauteur de ses ambitions.

Le progrès en médecine se construit, en fait, sur un arrière fond humain hanté par l'angoisse de la mort : mais cette construction est plus une cassure qu'une course ascensionnelle, plus une rupture avec le monde environnant qu'une continuité, plus une observation intelligente de l'erreur ou du hasard, qu'une élaboration mentale rationnelle. Ainsi plusieurs visions contradictoires s'affrontent.

Une première vision scientifique : de la conscience à l'organe puis au tissu, à la cellule, au gène chromosomique ou au DNA mitochondrial, à la molécule, la science considère que l'infiniment petit est organisé selon des schémas qui font appel à des concepts traditionnels. Comme si du connu on allait explorer l'inconnu à partir de bases solides, comme si l'exploration de la jungle pouvait bénéficier des jardiniers formés par Lenôtre. Le danger est alors triple. D'une part, par des raisonnements analogiques, parfois utiles mais souvent pernicieux, de rétrécir notre imaginaire à ce qui est déjà connu superficiellement ou mal interprété, et de fonder ainsi une pseudo vérité scientifique d'autant plus dangereuse qu'on en a moins conscience [2] ; d'autre part, à partir de cette fascination croissante pour les "bases de données", de considérer que l'inconnu dans un dévoilement inéluctable révèlera son secret jusqu'à n'en plus receler et enfin de lier de façon monolithique nos méthodes d'exploration à des calculs informatiques. Décrire, compter, modéliser, déchiffrer le vivant avec un dictionnaire qui donnerait accès à la connaissance, méconnaît que le texte échappe toujours au dictionnaire qui n'en donne jamais que quelques clés et jamais le sens profond. L'esprit humain passe son temps à classer, à mettre en fiches ses connaissances. Les maladies appartiennent à des spécialités. Elles se regroupent en blocs distincts avec une topologie aussi sécurisante qu'artificielle. Mais il s'agit plus de cartographie et de description que d'explication. Qu'y a t-il de commun entre une forme destructrice rapide d'une polyarthrite rhumatoïde et quelques douleurs au réveil de l'articulation du pouce, appartenant à la même entité morbide ? ; entre la vague sensation de fatigue d'un jour, et une fièvre à 40° pendant 15 jours due à une infection à cytomégalovirus ? La réponse est tentante. Les classifications sont justes, mais le terrain y impose ses spécificités. C'est une question de groupe HLA, de sensibilité particulière, de prédispositions génétiques à tel ou tel agresseur. Nous raisonnons en termes simplistes de forme typique, de formes cliniques, de diagnostics différentiels comme si nous étions dans un livre du monde ouvert et qu'il suffisait d'aller feuilleter l'index des références, sans s'interroger sur l'inconnu gigantesque que contient le connu, sans remettre en question nos conceptions sur l'athérome, l'infection, la dégénérescence, l'usure...

Chaque culture a ses classements plus ou moins étranges, souvent dérisoires à nos yeux mais leur adéquation au réel leur semble suffisante pour qu'elle soit plus opérationnelle que cognitive. L'étant, elles confisquent alors le raisonnement. C'est ainsi que la théorie des "flux" si présente dans la plus grande partie du monde en voie de développement, imprime sa marque aux symptômes, qui ne sont plus fixés (on ne dit pas "j'ai mal au foie, au ventre" mais "j'éprouve une sensation de circulation chaude ou froide d'air ou d'eau"). En symétrie notre culture contemporaine remplace de plus en plus l'expression subjective des symptômes par leur lecture technique : ( on ne dit plus "mon foie" mais "mon échographie", "ma tête" mais "mon scanner"...) Quand la théorie simplement métabolique de l'athérome est bousculée par la théorie infectieuse, quand la neurodégénérescence est peut être expliquée par des virus neurotropes lents sur terrain génétique spécifique, il y a surgissement brutal d'une nouvelle théorie physiopathologique. L'infection, dont le concept même apparaissait vieillissant à la fin du 20ème siècle, renaît de ses cendres. La menace de nouvelles maladies émergentes, les rapports nouveaux de proximité avec les animaux d'élevage ou sauvages, les grands déséquilibres de la flore animale et végétale, l'infection du cœur ou de l'estomac comme cause de maladies jusqu'ici apparemment simplement métaboliques, les dépressions immunitaires liées aux thérapeutiques de plus en plus agressives, laissent libre champ à une conception toujours plus menaçante de l'extérieur. Mais ce n'est pas à un concept simpliste de la dénomination de l'agresseur (hâtivement montré du doigt et entretenant cette angoisse ou cette illusion sécuritaire) que le progrès devra sa fortune, c'est plutôt à cette étrange interrelation complexe que le vivant entretient avec l'extérieur. C'est l'agresseur qui entretient l'immunité. C'est l'immunité qui crée l'identité. C'est donc l'agresseur qui crée l'identité. Un monde neutralisé sans stimulation se désorganise. La communication prime ainsi les structures. Ce ne sont pas seulement les balises qui sont importantes, mais les messages sans cesse modifiés et modifiables.

Le progrès médical n'est donc pas tellement dans la recherche infinie d'une menace que dans la remise en question de nos concepts interrelationnels indéfiniment changeants et mobiles. Attendre de l'épidémiologie qu'elle nous guide vers de nouveaux concepts révolutionnaires est peut être plus riche qu'identifier telle listéria dans tel laitage d'un petit marché. La génétique offre dans ce domaine un champ fascinant. Nous en sommes à la découverte de nouveaux gènes et à la cartographie du génome. Certains rapports entre mutations monogéniques et maladies sont bien identifiés (hémoglobinopathie, hémochromatose, polykystose, maladie périodique etc...) mais la complexité commence à apparaître. Pas tellement dans les maladies rares enzymatiques ou morphologiques que dans les maladies où s'expriment des gènes de susceptibilité. Les répressions ou les facilitations d'expression sont sans fin, laissant aux manifestations morbides un choix de survenue interprété à tort comme aléatoire. Nous sommes ainsi passés de la maladie, où nous recherchions les facteurs responsables, à la présence de gènes mutés chez des sujets apparemment indemnes, chez lesquels on ignore justement le risque de survenue de cette maladie dans son incidence et dans le temps pour un sujet donné, et que nous ignorerons longtemps. Car nous passons allègrement du concept de survenue obligatoire d'une maladie monogénique à 10 ans, 15 ans, 50 ans, à un concept probabiliste, d'une échelle de population à l'échelle d'un sujet. Or ce raisonnement adapté à un sujet en terme de maladie, de souffrance ne s'applique pas au raisonnement collectif. Nous sommes dans le royaume des statistiques collectives et du pourcentage de risque pour un sujet donné, pas dans l'attribution individualisée de telle ou telle menace.

Mais cessons un instant d'être l'oiseau de mauvais augure. L'homme contemporain ne peut être en effet que fasciné par les techniques de plus en plus sophistiquées de la réanimation, la banalisation de la greffe d'organes, les succès de l'assistance médicale à la procréation, les développements inimaginables de l'imagerie qui concurrencent désormais dangereusement l'endoscopie. La miniaturisation de l'image permet même l'ingestion de l'appareil d'émission. La liste des innovations techniques serait longue et la poursuivre pour le futur ne serait limité que par la pauvreté de notre imaginaire.

La question centrale reste le paradoxe d'un champ potentiel théoriquement infini, offert à la médecine technique et le petit nombre de situations réelles qui bénéficient de ses avancées. Médecine spectaculaire, performante, ne signifie pas mise à disposition pour le plus grand nombre car le progrès accentue les contrastes et les exclusions. Plus le progrès médical hisse la médecine à des hauteurs insoupçonnées pour quelques maladies, plus la précarité d'une population exposée à des agents pathogènes traditionnels augmente. Plus la médecine met à disposition des thérapeutiques sophistiquées pour notre monde développé, plus l'écart avec des populations défavorisées augmente. La thérapeutique contre le sida en est un des paradigmes les plus saisissants.

Contraste entre une médecine curative efficace pour des situations autrefois désespérées, mais qui restent rares (Hodgkin, cancer des testicules, choriocarcinome, thrombolyse coronarienne, cérébrale, SIDA...) et sa relative faiblesse pour le mal être quotidien, les symptômes du vieillissement, de l'adolescence, de la dépendance chimique aux drogues, de la "souffrance nerveuse" quelle qu'en soit son expression. Ce n'est pas parce que la médecine fait des progrès toujours plus grands sur la localisation et la fonctionnalité des récepteurs que les possibilités thérapeutiques simples en découlent. C'est d'ailleurs parfois là l'illusion entretenue par la médecine de tirer trop vite des conséquences thérapeutiques à partir de paramètres physiopathologiques nouveaux et modernes.

Contraste entre une médecine de la maladie performante et une médecine de la prévention qui reste, malgré les effets d'annonce, encore largement à démontrer. Certes, le traitement de l'hypertension réduisant l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, le dépistage par frottis vaginaux réduisant les cancers du col, l'ablation des polypes lors des coloscopies, etc... offrent une vision encourageante de celle-ci. Mais la plupart des cancers, des infections, des troubles métaboliques, restent de survenue imprévisible et sans prévention possible ou en tout cas indépendante des mesures entreprises. C'est d'ailleurs là une des limites au principe de précaution si souvent évoqué, comme si l'on pouvait conjurer le destin malfaisant par des mesures appropriées apparemment rationnelles. On ne sait toujours pas par exemple, comment se transmet à l'homme la nouvelle variante de l'encéphalopathie spongiforme bovine, mais on interdit la commercialisation des boyaux de bovins et la transfusion de sang à partir de donneurs qui ont séjourné en Angleterre, sans que l'on ait la moindre idée de l'efficacité de ces méthodes, très probablement aussi inutiles que délétères dans d'autres domaines.

On ne sait toujours pas quel est l'agent de survenue de la sclérose en plaques mais on remet en cause le principe de la vaccination contre l'hépatite B, à partir de quelques observations individuelles, même si le rapport entre les deux non seulement n'est pas confirmé mais infirmé.

C'est donc un écart sémantique considérable qui sépare le progrès médical scientifique théorique et son application à l'humanité. Certes, les cultures de cellules souches embryonnaires, avec leur avenir réputé glorieux, le clonage thérapeutique, c'est à dire notre propre production de nous même, les implants de cellules pancréatiques, la chirurgie de réparation nerveuse sous microscopie, les xénogreffes pour compenser les déficits d'organes humains, repoussent toujours plus loin les limites de la médecine mais elles laisseront nécessairement la plus grande partie de l'humanité face à sa souffrance.

Et c'est là le deuxième terme d'une vision sociologique du progrès médical. L'homme entretient en effet avec la nature des choses un rapport qui a toujours été, mais qui est de plus en plus, biaisé par la science et en l'occurrence la médecine. L'homme attend des réponses scientifiques simples aux questions existentielles qu'il se pose ; or, ces réponses ne peuvent pas être simples, car comme le dit Claude Debru, "la nature contrôle mais n'invente pas le futur de l'homme" (3). Plus la science médicale progresse en connaissance, plus elle s'éloigne de cette quête du sens présente au cœur de tout être humain. La demande d'un univers sécurisant est à la source d'une nouvelle utopie, celle d'un monde de plus en plus sûr, protégé, où le bien être viendrait non pas de la conscience d'une subjectivité qui serait fondée sur un futur toujours rempli d'espérance, mais viendrait de la médecine elle-même. Celle-ci offre en effet simultanément l'amortalité mais aussi l'angoisse d'un présent toujours plus menaçant.

Dépister, prévenir, ne pas négliger le moindre symptôme, la médecine est là pour vous faire vivre et vous empêcher de mourir. Un corps médicalisé, normé, canalisé.

Le dépistage par l'image a précédé le dépistage génétique. Le présent est toujours lourd d'un futur. A la culpabilité ancestrale de la maladie toujours attentive à une faute (erreur de régime, exposition aux intempéries, vie sexuelle, etc...) s'ajoute maintenant la culpabilité d'être porteur d'une maladie génétique transmissible. La génétique comme culpabilité suprême "ne dites pas à mes petits enfants que c'est moi qui suis porteur du gène".

L'étrange est que vivant dans un présent envahissant, de plus en plus coupé de l'avenir, où la prophétie se brise, c'est à une génétique divinatoire que l'on demande un message bien obscur. Bien souvent, la promesse d'un futur effrayant, une maîtrise qui produit la non maîtrise déstabilise l'opinion. Car peut être « seule l'anxiété nous fournit des précisions sur l'avenir » (Cioran). Un présent hypertrophié, envahissant s'accompagne d'un futur de plus en plus inquiétant (poulet, vache, cochon), où la recherche est alors sommée de prouver sans inquiéter...

Ce transfert du réel du corps sur la virtualité des normes paramétriques des images, des chiffres, véritable nouvelle réalité, aspire vers l'extérieur la conscience du corps. Ce transfert dépossède le moi d'une subjectivité qui devient suspecte. Elle superpose une science médicale à la subjectivité, pouvant au mieux ou au pire tenir lieu de nouvelle identité du corps. Les avancées de la psychopharmacologie, les interférences électriques, cerveau-ordinateur comme simple accroissement des potentialités, ne font plus la différence entre son propre corps, les neuro-médiateurs et les organes externes ("wearable"). Les vêtements eux-mêmes deviennent porteurs de mémoire par les réseaux de connexion entremêlés avec les fibres textiles. La découverte de l'immensité de l'inconnu inconnaissable crée alors parfois une angoisse identitaire. "Je vais mal" parce que la médecine me dit que je risque d'être malade ou "je vais mal" parce qu'elle ne sait pas trouver pourquoi je vais mal ; "je vais bien", si la médecine me donne quitus de mon état actuel. Nous ne sommes plus capables de discerner quelle est la vérité de notre corps. « Nous baignons dans trop de réalité ».

Cette perte de confiance dans les signaux de son corps à l'échelon individuel a sa traduction amplifiée à l'échelon collectif. Les grandes peurs que l'on croyait réservées au Moyen Age ressurgissent : sida, vache folle, "OGM maléfiques", fièvre de Marburg, listéria, légionelle, amiante etc... Ce n'est pas tant leur réalité qui est source d'inquiétude que l'accent mis sur la notion de connaissance nouvelle. Plus la menace est nommée, identifiée, et plus elle surgit dans l'imaginaire comme angoissante. En revanche, ce qui n'est pas nommé, cité, cerné, ou qui reste confus, (pollution, tabac, alcool, vitesse, sexualité) reste du domaine de l'abstrait du monde, engageant d'ailleurs d'autres valeurs plus proches de la responsabilité individuelle que collective.

Ainsi, on attend du progrès médical qu'il fonde un nouveau réel toujours plus efficace, sans penser que la médecine change l'homme. Elle amoindrit sa capacité d'échange avec l'autre en en faisant une machine réparable, modifiable ; elle le rend exigeant dans une conception qui tire plus l'échange vers la consommation économique que vers la relation humaniste. « Je veux aller bien, je ne veux plus être sujet aux vertiges, à l'impuissance, au mal de dos, aux ballonnements, aux jambes lourdes ; si la médecine fait tant de progrès », (et c'est presque une tautologie), « pourquoi ne me restaure t-elle pas maintenant » ? Alors que c'est justement dans ce manque de restauration du sujet dans sa subjectivité même qu'elle échoue, pas dans son manque de restauration d'un état sans vertige... Un progrès médical qui fédère ces comportements collectifs sous influence sera probablement à la source de bien des désillusions. Si au moins demeurait le sentiment de l'inconnaissable ou au moins que chaque niveau de réalité en recouvre d'autres qui restent à découvrir, peut être alors une meilleure adéquation entre la conscience du progrès scientifique et le progrès humain se produirait. C'est pourquoi, il nous faut passer notre temps à redire que notre ignorance va jusqu'à ignorer les territoires mêmes inconnus de notre ignorance... Ainsi, les discours, les harangues sur la généralisation du dépistage de tout ce qui est possible (par imagerie ou par génétique) apparaissent un peu vains, car le dépistage fait du dépisté un sujet devenu alors responsable de son futur, un agent actif de santé publique mais aussi un sujet à qui l'on offre la maîtrise alors qu'il est tout sauf en situation de maîtrise. Au nom d'un avenir toujours radieux, au lieu d'en faire un être social on en fait un consommateur de soins, au nom d'une métamorphose possible et permanente, n'abîmons nous pas l'essence même de notre condition ?

Cette question est au cœur du débat éthique contemporain, troisième terme de notre exposé.

Il n'y a pas de progrès éthique, comme il n'y a pas de fondements éthiques stables et définitifs à la médecine, il n'y a qu'une réflexion éthique toujours plus urgente et nécessaire. En effet, cette vision d'un monde mu par le progrès généralisé fait fi des moyens qui l'y ont conduit. La fin thérapeutique par ses enjeux mêmes, ne peut entendre les atermoiements d'une société retranchée sur des valeurs considérées comme archaïques. Ainsi, un embryon humain, quel que soit son statut ontologique reste une possibilité d'homme et non de lapin ou de souris. En faire une banque de cellules souches par clonage ou non, grâce à la totipotence initiale des premiers jours, est un pas considérable vers son instrumentalisation, c'est-à-dire vers la négation de sa spécificité d'être humain en puissance.

La course à la brevetabilité du gêne au nom du droit des brevets et de la liberté de la recherche risque de confisquer les découvertes du patrimoine génétique de l'humanité au nom d'une invention brevetable, revendiquée comme telle par des mesures de plus en plus automatisées. Ce n'est pas tant la référence à des valeurs éternelles toujours riches à revisiter que les dérives vers un accaparement marchand de la connaissance fondamentale de l'être humain.

La médecine se projette sans cesse dans la performance. Prématurés au poids de plus en plus réduit, à la naissance de plus en plus précoce, morts subites d'adultes, réanimés sans préoccupation de leur futur mental, greffes de membres à la finalité fonctionnelle plus espérée qu'attendue, sont autant porteurs d'un désastre médical que d'espoir chimérique.

La réflexion éthique n'est ni une sorte "d'airbag humaniste", une ligne Maginot destiné à se protéger de toute critique, d'une référence à des tables de la loi éternelles, ni une recherche désincarnée dans l'utopie d'un bien illusoire ; elle reste un questionnement incessant sur les rapports entre les principes constituant d'une société et une pratique scientifico-médicale sans cesse renouvelée, un principe de rapport à ce qui se passe ! S'il y a une espérance pour une réflexion bioéthique dans le futur, celle-ci ne pourra être fondée que sur l'incertitude d'avoir raison, la confrontation de points de vue divers respectant la pluralité, mettant en pièces le blindage éthique de nos certitudes. Si l'on parle tant d'éthique, n'est ce pas parce que l'on ne sait plus comment la pratiquer ? La lucidité réelle plus que jamais nécessaire devra se nourrir d'une réflexion incessante, venant d'horizons divers, pour s'interroger non seulement sur les valeurs qui font une société, sur les dogmes mais aussi et surtout sur ce que nous voulons éviter pour le futur. Au fond que demandons nous à la médecine ?

- Qu'elle nous conduise à la maîtrise et cette promesse est sans cesse annoncée.

- Et que craignions nous ? avec notre vertige d'humain accroché aux branches d'un arbre au tronc vermoulu, de ne plus avoir confiance dans notre destin, oscillant entre la fascination aveugle et la régression primitive ou primaire à une nature toujours bien muette sur son sens vrai.

Le 21ème siècle ne pourra faire l'impasse sur cet aller-retour obstiné qui nous fait homme et non produit de l'humanité. A cette condition seulement le progrès médical sera celui de toute l'humanité.

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